La riabilitazione dopo un ictus è il tema più importante e anche quello che genera maggiore confusione per chi deve prendere decisioni importanti per il proprio recupero o quello di un familiare.
Ictus Cerebrale
Con il termine ictus cerebrale ci riferiamo a un evento di natura vascolare che colpisce il cervello determinando un danno al suo tessuto e alterandone la sua funzionalità. L’ictus può essere di due tipi:
- Ischemico
- Emorragico
Ictus Ischemico
Ictus ischemico o ischemia cerebrale, avviene in seguito all’interruzione di un vaso sanguigno che irrora l’encefalo determinando la lesione della regione che si trova improvvisamente sprovvista del nutrimento sanguigno. Le cause di tale interruzione in un ictus ischemico sono riconducibili a un trombo che si forma sulle parete di un vaso restringendo il passaggio di sangue fino all’occlusione o a un embolo, ovvero un agente solido che viaggiando nel flusso ematico ostruisce un’arteria diretta al cervello. Nel caso di ischemia cerebrale è di fondamentale importanza l’accesso tempestivo ad una stroke unit, un reparto specializzato dell’ospedale dove il personale medico potrà somministrare delle cure farmacologiche in grado di aumentare le possibilità di salvaguardare la vita dei pazienti e di ridurre gli esiti dell evento lesivo. Negli ultimi anni si presta sempre maggiore attenzione alla diffusione e capillarità sul territorio delle stroke unit. L’ ictus ischemico rappresenta circa l’80-85% mentre quello emorragico circa il 15-20%.
Ictus Emorragico
L’emorragia invece avviene quando un vaso sanguigno a causa della sua rottura determina la fuoriuscita di sangue che si riversa sul tessuto cerebrale danneggiandolo. Tra le cause di emorragia cerebrale troviamo la rottura di un aneurisma o di una M.A.V., entrambe malformazioni a carico dei vasi sanguigni che ne predispongono la rottura.
conseguenze dell’ictus
Il cervello è tra gli organi più complessi del nostro organismo e regola le attività della nostra vita quotidiana, è in grado di permetterci il movimento, la percezione e molte altre funzioni cognitive come il linguaggio per questo una sua lesione può causare paralisi ed altri disturbi che richiedono riabilitazione. Ciascun emisfero gestisce il comportamento motorio e la pecezione del lato opposto del corpo, per quello le persone che hanno sofferto un ictus presentano quella che viene definita emiparesi o emiplegia a secondo della gravità della paralisi ( più severa nell’ultimo caso).
Nella fase acuta, per effetto della diaschisi ed altri meccanismi neurofisiologici, il malato presenta una condizione che viene definita flaccida, dove si trova nell’impossibilità di eseguire movimenti di un lato del corpo e anche i riflessi di base appaiono ancora assopiti. In seguito a questa fase acuta della convalescenza tali riflessi muscolari iniziano a riapparire e anche in modo accentuato e comporranno quel quadro clinico che rientra nel termine: spasticità.
Riabilitazione dopo ictus
I pazienti che si trovano a vivere le conseguenze dell ictus pertanto possono presentare capactià motorie ridotte a causa della paralisi e della spasticità che ne ostacola l’espressione evoluta, ma possono anche presentare un possibile disturbo della percezione ed alterate abilità cognitive. Per quanto riguarda le capacità cognitive, deve essere chiaro fin da subito, che non ci stiamo riferendo all’intelligenza delle persone con ictus, sappiamo infatti che il paziente potrebbe non presentare alcun disturbo della memoria, spesso il paziente stesso quando sente parlare di aspetti cognitivi ci tiene a chiarire che il danno al cervello non lo ha cambiato, che è la stessa persona di prima, che ricorda tutto e che il suo unico problema è la mancanza di movimento. Chiarito il fatto che quando parliamo di alterazioni cognitive non ci riferiamo alla personalità del paziente o alla sua intelligenza, ma a tutte quelle funzioni cerebrali che determinano il movimento, come l’attenzione nei confronti del corpo, la percezione, la capacità di costruire una previsione del movimento, la capacità di trasformare le informazioni visive in parametri dell’azione. Per questo si parla di riabilitazione neurocognitiva, ovvero una fisioterapia in grado di poter considerare la parte fisica, neurologica, appunto “Neuro” e quella meno visibile, ma fondamentale della sfera cognitiva che il paziente deve necessariamente migliorare per poter ottenere un miglioramento della parte più evidente del comportamento.
Oltre ai problemi di deambulazione e della presa ci sono altri disturbi che richiedono il trattamento, infatti, il paziente potrebbe presentare afasia e disartria ( disturbi della comunicazione e dell’articolazione della parola), disfagia (problemi di deglutizione)
Difficoltà di deambulazione
Tra le esigenze del paziente che richiedono un trattamento di riabilitazione ci sono certamente i disturbi dovuti alla deambulazione che hanno un impatto molto rilevante nei confronti delle attività della vita quotidiana. I pazienti nelle prime fasi in seguito all’ictus come già descritto si trovano in una condizione in cui anche la più piccola risposta motoria può essere assente, pertanto il cammino non è tra i primi obiettivi della riabilitazione, bensì il migliorare del controllo del tronco, infatti, il paziente potrebbe non essere nemmeno in grado di sostenere la schiena da seduto e per questo nelle prime settimane è probabile si trovi ancora sulla sedia a rotelle. I pazienti con lesione all’emisfero destro è probabile presentino un quadro clinico che prende il nome di neglect, ovvero la difficoltà di prestare attenzione a tutte le informazioni provenienti dal mondo di sinistra, questi pazienti avranno problemi anche a identificare correttamente la propria linea media e questo incide sulla loro abilità di sostenere il tronco e organizzare i movimenti nello spazio. Il neglect o eminegligenza spaziale, non coinvolge solo le informazioni visive come è solito pensare, ma tutte le informazioni, anche quelle provenienti dal soma, per questo motivo gli esercizi terapeutici devono considerare anche il miglioramento della percezione e non dirigersi solamente all’aspetto muscolare, che ricordiamo non è l’unico aspetto che determina il comportamento motorio. Ancora prima di affrontare il problema della marcia, il paziente dovrà recuperare anche la capacità di mantenere la stazione eretta, in questa fase il terapista aiuterà il paziente a ricostruire le abilità di gestione del carico e del peso sulla base d’appoggio dei piedi.
Difetti caratteristici della marcia
Ogni persona è un mondo a sé, tuttavia è possibile identificare alcune problematiche caratteristiche della deambulazione dell’ emiplegico. Comunemente viene utilizzato un termine che non gode però della nostra stima che è “andatura falciante”, per identificare l’atteggiamento caratteristico durante la fase di swing (oscillazione dell’arto), dove l’arto inferiore viene fatto oscillare in avanti seguendo una traiettoria circolare che assomiglierebbe a quella della falce del contadino durante la mietitura. Tale fenomeno avviene quando il soggetto si vede aumentare la rigidità dell’arto inferiore mostrando quella che viene definita sinergia spastica estensoria e a causa di tale spasticità non è in grado di flettere il ginocchio per poi distenderlo nuovamente come avviene nel cammino fisiologico. Dopo l’oscillazione della gamba la persona affetta da ictus spesso non è in grado di raggiungere il suolo attraverso il tallone e sempre a causa della sinergia estensoria spesso giunge di punta o con il bordo laterale del piede (supinazione). Nel momento poi in cui dovrà portare il carico sulla gamba plegica spesso assistiamo a due strategie diverse, l’iperestensione del ginocchio o la flessione dello stesso.
Non solo muscoli e spasticità
Nella terapia non dobbiamo limitarci ad una analisi biomeccanica e neuromotoria, ovvero riferita alle alterazioni del comportamento motorio degli arti o alla presenza dell’alterazione dei riflessi, ma dobbiamo considerare come le alterazioni cognitive influenzino tali disturbi della marcia, è molto facile constatare infatti che la persona affetta da emiparesi durante il passo, spesso diriga il proprio sguardo verso il basso, come per sostituire con la vista ciò che non è in grado di percepire correttamente nel proprio corpo, proviamo infatti a pensare come sia drammatico ai fini della qualità dell’atto motorio se durante gli spostamenti non fossimo in grado di percepire in modo corretto e in ogni istante, l’esatto posizionamento dei nostri piedi o come il peso si stia spostando all’interno della nostra base d’appoggio, o ancora, se non fossimo in grado di percepire correttamente il peso e come si stiano muovendo le nostre articolazioni. Chiaramente quando camminiamo non prestiamo attenzione separata a tutti questi aspetti, ma siamo comunque in grado di produrre una sintesi economica di tutti questi parametri, per questo disturbi legati all’attenzione, che ci permettono tali sintesi, possono avere un impatto negativo su tale attività. La terapia rappresenta una serie di esperienze che permettano al malato di imparare a percepirsi, di imparare a tenere sotto controllo gli elementi della patologia come la spasticità e di imparare a dirigere l’attenzione e dividerla agilmente verso tutti quegli elementi rilevanti per l’esecuzione dell’attività. Questi aspetti cognitivi devono migliorare per poter incidere sulla qualità del risultato e devono necessariamente essere presenti negli esercizi proposti nel piano di riabilitazione. Di seguito puoi trovare alcuni esercizi come possibile esempio per migliorare la funzione del cammino del cammino, rimanendo chiaro che si tratta solo di un esempio.
Difficoltà della presa
L’emiparesi causata da un ictus cerebrale coinvolge anche l’arto superiore della persona compromettendone le capacità di afferrare e manipolare oggetti e questo rappresenta da sempre una delle sfide più complesse per la riabilitazione ed è stato anche uno dei motivi che hanno spinto il Prof. Carlo Perfetti ad interessarsi di riabilitazione. Alla fine degli anni ’60 erano in vigore approcci riabilitativi neuromotori, tra i più conosciuti la metodica Bobath e Kabat le cui manovre si dirigevano nei confronti dell’iniibizione o della facilitazione dei riflessi, ma nei confronti della riabilitazione della mano non erano in grado di produrre dei cambiamenti significativi in termini di qualità di recupero. Perfetti iniziò le proprie osservazioni proprio nei confronti della mano, constatando che sottoponendo il malato a degli esercizi dove gli era richiesto di percepire e prestare attenzione, il fenomeno spastico veniva posto sotto progressivamente sotto controllo. L’apprendimento veniva messo al centro della proposta riabilitativa ed il malato doveva imparare nuovamente a gestire il comportamento motorio. Anche nel caso della rieducazione della presa gli esercizi sono rivolti a migliorare l’organizzazione delle funzioni cognitive che sono alla base del comportamento motorio, includendo attenzione, memoria, apprendimento, capacità di costruire una previsione dell’azione e la percezione, mantenendo una cura costante a non aumentare il fenomeno spastico, al contrario, facendo rientrare tra le esigenze dei pazienti quella di imparare a tenerlo sotto controllo. Perfetti ha dato vita a una nuova teoria per la riabilitazione definita neurocognitiva, anche se comunemente l’approccio terapeutico viene conosciuto come Metodo Perfetti o Esercizio Terapeutico Conoscitivo. Anche in questo caso condividiamo come esempio alcuni esercizi che possono rientrare in un possibile piano di riabilitazione per imparare il controllo sulla presa.
Disturbi del linguaggio
Spesso tra le esigenze del paziente ci sia anche quella di dover migliorare il linguaggio in quanto la lesione potrebbe aver coinvolto delle regioni dell’encefalo che regolano questa funzione molto complessa e che sovente è anche legata disturbi della deglutizione ( disfagia). La possibilità di comunicare proprio come accade per l’atto motorio non è il solo risultato di contrazioni muscolari dell’apparato fonatorio, ma è il risultato di una complessa organizzazione cognitiva, pertanto il logopedista costruirà esercizi specifici rivolti al miglioramento della comprensione, della struttura grammaticale della frase e al coordinamento di tutti gli organi fonatori coinvolti nella produzione della parola, ma anche alle componenti cognitive della parola e ancora una volta sarà di fondamentale importanza includere l’attenzione, la memoria e l’apprendimento. Ancora un esempio di esercizi da poter proporre in caso di afasia.
Fattori di rischio e prevenzione dell’ictus
L’80% di tutti gli ictus è secondario a fattori di rischio che possono essere modificati, quindi prestate bene attenzione perchè mettendo mano su queste abitudini è possibile ridurre notevolmente il rischio di ictus.
- Astensione dal fumo
- Alimentazione corretta
- Esercizio fisico e lotta al sedentarismo
- Gestione dello stress
Sono tutte abitudini che incidono sulla qualità della pressione, essendo l’ipertensione uno dei fattori di rischio più rilevanti, il fumo e una alimentazione scorretta aumentano il rischio di aterosclerosi.
Epidemiologia dell’ictus in Italia
Vorrei concludere questo video con alcuni numeri sull’ictus che ritengo rilevanti per comprendere come questo tema debba essere affrontato con molta attenzione da parte di tutti. La fonte dei dati che seguono è del ministero della salute.
In Italia l’ictus è la seconda causa di morte, e rappresenta la prima causa di invalidità. Ogni anno si registrano nel nostro Paese circa 90.000 ricoveri dovuti all’ictus cerebrale, di cui il 20% sono recidive. L’ictus è più frequente dopo i 55 anni, la sua prevalenza raddoppia successivamente ad ogni decade; il 75% degli ictus si verifica nelle persone con più di 65 anni. La prevalenza di ictus nelle persone di età 65-84 anni è del 6,5% (negli uomini 7,4%, nelle donne 5,9%).
La spesa sanitaria inerente all’ictus In Italia, l’ictus è una delle principali cause di morte e disabilità, e quindi la spesa sanitaria per questa condizione è significativa. Secondo le stime dell’American heart and stroke association l’Italia dovrà prepararsi a spendere tra i 12 e i 20 miliardi di euro per curare e assistere i pazienti con ictus, ma in questo totale non vengono considerate la spesa secondaria, quella cioè a carico delle famiglie per sostenere la gestione di un proprio caro alle prese con l’ictus, una spesa indiretta che può essere stimata in ulteriori 10 miliardi.
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