[vc_row][vc_column][vc_column_text]
La plasticidad cerebral de nuestro SNC es el argumento más importante que podemos tratar cuando está en riesgo la recuperación por un problema de ACV.
El motivo por el cual estás leyendo los artículos de este sito: Conseguir la manera o tratamiento para recuperarse luego de haber sufrido un ECV, tener una mejor recuperación neuronal, rápida y efectiva tras el accidente cerebrovascular.
La recuperación y la plasticidad neuronal son argumentos fundamentales que provocan gran controversia, de hecho hay quienes hablan de que solo ocurre en un plazo de 6 meses, 1 año y los más generosos 1 año y medio, más allá de esto, algunos sentencian que la recuperación no es posible luego de este periodo de tiempo. Pero, ¿En qué se basa este argumento?
Estas mismas personas afirman que por la alteración “las neuronas no renacen”, que la recuperación tras un ACV (Accidente Cerebrovascular) no es posible, sino en una parte mínima dado de un proceso espontáneo justamente en los primeros meses luego de haber sufrido el Ictus.
Es necesario aclarar este tema y para hacerlo necesitaré mostrar investigaciones científicas sobre el tema de la plasticidad cerebral; estudios y nuevos descubrimientos que nos ayudaran a responder a estas preguntas:
- ¿Las neuronas renacen?
- ¿Es verdad que se recupera solo entre los primeros seis meses después de haber sufrido un ACV?
- ¿La recuperación de que depende?
- ¿Cómo incide la calidad de la rehabilitación sobre la recuperación?
- ¿Es posible empeorar después de un ACV?
INTRODUCCIÓN SOBRE EL DAÑO CEREBRAL
Antes de poder responder a estas preguntas, debemos comprender de qué depende la situación actual de quien ha sufrido un ACV.
En la mayor parte de los casos nos enfrentamos a una lesión de uno de los hemisferios a causa de una isquemia, en otros casos de hemorragia por un trastorno circulatorio.
Cuando hablamos de lesiones cerebrales, entendemos que es la muerte del tejido, exactamente como sucede en el caso de un infarto cardiaco.
Las consecuencias típicas de este evento son: paresia de una mitad lateral del cuerpo (hemiplejia) y si el involucrado en el daño es el hemisferio izquierdo en la corteza cerebral, habrán altas posibilidades que también el lenguaje resulte comprometido (afasia). Y en todos los casos, es probable que exista deterioro cognitivo.
Todos sabemos que el cerebro es el órgano más complejo de nuestro cuerpo, del cual todavía tenemos que comprender a fondo sus mecanismos, sin embargo sabemos que está organizado en diferentes regiones que aportan distintas contribuciones a las funciones cerebrales, entre ellas: El movimiento, que nos permite hacer actividades funcionales.
Es obvio que un daño neuronal repercute sobre nuestras capacidades motoras y la sensibilidad, adicionalmente a la lesión sufrida por un ECV, existen otros mecanismos fisiológicos que hacen la situación visible de la persona que sobrevivió sea más grave, más allá de cuanto en realidad es el daño definitivo. Para permitir una adecuada convalecencia, nuestro organismo pone en reposo a otras estructuras cerebrales que estaban en comunicación con la parte dañada.
Estas áreas que se encuentran a distancias de la parte dañada, desactivadas de nuestro mismo organismo, dejan de funcionar aunque no hayan sufrido algún daño. Por esto las primeras semanas son aquellas que establecerán la fase aguda del paciente, nos hacen aparentar un cuadro mucho más grave pero que no representa la realidad, porque ya en estas semanas se verá una recuperación importante de tipo espontaneo, precisamente por la reactivación de aquellas áreas que nuestro organismo puso de reposo: Superación de la Diásquisis.
Este fenómeno toma el nombre de Diásquisis y es un tema central para comprender la recuperación del usuario hemipléjico.
¿LA RECUPERACIÓN DE QUÉ DEPENDE?
Todos los especialistas, desde los neurólogos hasta los fisioterapeutas, saben de la posibilidad de recuperación luego de un ACV, sin embargo los mecanismos a través de los cuales se manifiesta la recuperación son muy diferentes en varios niveles y es por esto que la recuperación luego de un ECV y la neuroplasticidad son argumentos bien difíciles de tratar.
De hecho existen diferentes vías a través los cuales se manifiesta el mejoramiento del hemipléjico luego de una lesión:
- Superación de la Diasquisis
- Vicariación
- Comportamiento adaptativo
- Neuroplasticidad
Obviamente el tema que más nos interesa a nosotros en este momento, es la neuroplasticidad aunque también los otros procesos enumerados forman parte del proceso de plasticidad neuronal de nuestro SNC.
En cuanto a plasticidad cerebral entendemos que es la capacidad de un tejido de poderse adaptarse posteriormente a la experiencia o esfuerzos. Es una propiedad fundamental de los organismos vivientes, es decir poder adaptarse al ambiente en base a los cambios y es justamente la adaptación una de las características fundamentales de nuestra evolución. Los tejidos de nuestro cuerpo son plásticos, si nos herimos la piel, ocurren modificaciones que nos permiten reorganizar el tejido, lo mismo ocurre luego de una fractura, quien toca la guitarra tiene callos en las yemas de los dedos y pudiera hacer miles de ejemplos clásicos donde se evidencia que nuestro cuerpo se adapta a los esfuerzos y experiencias que es sometido.
Aquí nos estamos refiriendo a la parte puramente física donde hablamos de tejidos y en el cuerpo esta modificación es fácilmente rastreada, pero la plasticidad cerebral del sistema nervioso central es más difícil de estudiar porque en el medio hay funciones cerebrales que no son tangibles, es difícil individualizarlas y medirlas. Sin embargo, junto a la neuroplasticidad de los tejidos nerviosos, ocurre una plasticidad neuronal y adaptación de las funciones.
Permítanme una banalización del problema de la plasticidad cerebral de las funciones con un ejemplo práctico, como aquel que puede sucederle a cualquiera de nosotros en la vida cotidiana. Supongamos que mi esposa contrae una neumonía que la obligue quedarse en la cama por varios días. Mi tarea familiar era dividida de esta manera, ella se ocupaba de la casa y yo iba al trabajo. A este punto mi familia “sistema nervioso central” es sometida al riesgo de la lesión, una de las estructuras fundamentales “mi esposa – zona lesionada”. Para mantener el equilibrio se necesita de una reorganización de las funciones:
“Plasticidad”: Al comienzo en una primera etapa, estas funciones serán eliminadas de las actividades de manera que se pueda conseguir tiempo y la serenidad para afrontar este nuevo evento.
“Diasquisis”: Entonces, si teníamos programadas excursiones o citas, serán aplazadas, el gimnasio viene suspendido momentáneamente y también algunos pasatiempos. Algunas de las actividades que realizaba mi esposa tendrán que ser absorbidas por mi “vicariación”, de tal manera que haré lo mejor posible para tener la casa ordenada y cocinar algo para ambos. Claramente la situación no es simple, tengo que reorganizar mi nuevo trabajo reduciéndolo y este último sufrirá las repercusiones, ya que mi energía y atención estarán dirigidas a la situación de emergencia que hay en la casa. Finalmente se logra un suficiente equilibrio, alcanzado con estrategias, como llevar la ropa a la lavandería o pedirle a mi suegra o a mi madre que cocinen algo para nosotros “comportamiento adaptativo”. (Ahora que escribo me doy cuenta que mi esposa tiene razón, en la casa no soy un gran soporte, esperemos que no lea este articulo, de lo contrario leerá esta admisión espontánea)
A este punto, persistiendo la convalecencia de mi pareja, más allá de los procesos ya descritos, comenzara también una etapa en la cual, después de los primeros platos cocinados en el microondas, aquellos cocinados por nuestras madres, comienzo yo también a aprender a cocinar sin hacer desastre en la cocina y comienzo a descifrar el funcionamiento oscuro de la lavadora “Neuroplasticidad y recuperación”, los procesos se vuelven menos dificiles con respecto al comienzo, y puedo volver a tomar el ritmo en mi trabajo como antes de que mi esposa se enfermara, mientras tanto, ella está mejor, aunque todavía no al máximo, puede volver a sus actividades de antes, aunque gradualmente y con la ayuda de las medicinas y medidas que le dio el médico: “fisioterapia”.
La agresividad de la neumonía, la calidad de la terapia dada, la situación ambiental creada, cómo la tranquilidad en la convalecencia respetando los tiempos de reposo y recuperación sin forzar mucho al organismo en la realización de las funciones que, en aquel momento no eran posibles y la actitud de mi esposa en la recuperación, determinarían la calidad de su recuperación.
Espero que me perdonen por este ejemplo banal, pero quería crear una base práctica de apoyo sobre la cual poder explicar varios procesos plásticos de recuperación. Tenemos que saber, por otra parte, que cada organismo viviente apunta a la homeóstasis, es decir, al equilibrio, y cualquier perturbación de tal equilibrio será sucesora de una serie de eventos que apunten al retorno del mismo.
Dichos eventos para entenderse, son como acciones plásticas de readaptación y recuperación. Ya sea de que se trate de la reducción de la inhibición dada da la Diasquisis, o que se trate del detonador de estrategias compensatorias o adaptativas, que se trate del desplazamiento de la actividad desde una región a otra del cerebro, o por último, que se trate de creaciones de nuevas conexiones junto a la proliferación de nuevas células nerviosas.
La misma neuroplasticidad e hipertonía es una consecuencia plástica de nuestro organismo al evento lesivo, que claramente es el resultado de una reorganización mal-adaptativa, es decir causada por un direccionamiento de la plasticidad cerebral inadecuada; tendremos un modo de hablar de esto en el transcurso del artículo.
Comencemos con la superación de la Diasquisis, como ya les anticipe anteriormente se trata de un mecanismo fisiológico de nuestro sistema, apto para poner de reposo a las estructuras y funciones claves.
Son zonas que se ubican también a distancia de la zona lesionada, pero con la que participan en el desarrollo de determinados procesos; las regiones mayormente involucradas por esta desactivación a distancia son el cerebelo y el tálamo.
Poco a poco estas zonas son desactivadas, pero si son oportunamente estimuladas por la rehabilitación, comienzan a reactivarse, proporcionando una buena parte de la recuperación con respecto a aquel cuadro que veíamos en los primeros días. Regresando al ejemplo de la gestión casera, quien no me veía más en el gimnasio, en el bar o por ahí, sabiendo de la convalecencia de mi esposa, pensaba que la situación era verdaderamente grave, solamente después que empezaron a verme más, constataron que la condición había mejorado.
VICARIACIÓN
Pasamos a la vicariación o a la capacidad de algunas regiones de absorber en parte las funciones que no son ejecutadas por el área lesionada. Cada vez más profesionales actualizados, consideran los aspectos de la plasticidad sináptica, sin embargo una gran base de médicos en el momento en el cual deben explicar a los afectados y familiares que pasa luego del ACV desde el punto de vista de la recuperación fisiológica, en general se refieren a esta capacidad de vicariación, a veces justificando con el dicho: “No usamos todo el cerebro…”. Atribuyendo la posibilidad de poder aparcar las funciones cerebrales en otros “ángulos” del mismo, porque espacio hay.
Pero esta es una creencia más popular que científica, de hecho es un proceso plástico de nuestro sistema muy importante, no se trata de aprovechar los espacios vacíos y sin utilizar, sino de reorganizar conexiones y áreas de manera de poder afrontar una nueva condición y al final apuntar hacia el equilibrio funcional.
Todavía en término generales se habla del hemisferio opuesto a la lesión, al tener este el grado de poder asumir las funciones del hemisferio lesionado.
Claramente el mismo concepto de las funciones dedicadas debe ser debatido, no podemos decir que una región del cerebro tenga una verdadera y propia función específica, más bien podemos decir que ofrece contribuciones particulares a una serie de funciones.
Además, también en este caso, aunque el hemisferio opuesto a la lesión después de un ACV participe en la carrera hacia el equilibrio, no podemos decir que “aprende a hacer las cosas que hacía antes el hemisferio lesionado”; sí podemos decir que experimenta modificaciones plásticas, ya sea en términos de conexión o de activación. Por ejemplo en este estudio de Heidi Johansen-Berg y Matthew F. S. Rushworth, profesores del departamento de neurociencia de Oxford, en el estudio titulado “The role of ipsilateral premotor cortex in hand movement after stroke” , los autores han identificado un sustancial aumento de la activación del hemisferio opuesto a la lesión durante el movimiento de los dedos de la mano involucrada en el déficit motor, como sugiriendo un rol adaptativo del hemisferio sano con respecto al movimiento.
Tales aumentos de la excitabilidad son acompañados también por una reorganización plástica del hemisferio sano que ve alargarse las áreas correspondientes a aquellas lesionadas del hemisferio afectado, estudios adicionales han identificado en la persistencia de tal hiperexcitabilidad del hemisferio sano como una plasticidad maladaptativa.
Desde estas observaciones, inherente al alargamiento de las áreas lesionadas, seguido por el adiestramiento motor de la mano afectada, en la reducción de la hiperexcitabilidad del hemisferio contralateral, han llevado a propuestas terapéuticas que indujeron forzadamente a usar exclusivamente el miembro afectado atándo al sano, no obstante, las problemáticas relativas específicamente motoras, las cuales son la reacción anormal al estiramiento y la irradiación anormal, nos sugieren agregar el regreso al uso del miembro parético a través un control progresivo de los componentes patológicos para que el movimiento pueda tener características de fragmentación y adaptabilidad más convenientes a la recuperación dirigida a la calidad y no solamente al regreso de las actividades cotidianas, a la amplitud y la velocidad de los movimientos, entonces será una recuperación de calidad.
COMPORTAMIENTO ADAPTATIVO
Aquí entramos en el campo de la compensación adaptativa, donde el individuo que posteriormente a las dificultades relacionadas al uso de una mitad del cuerpo, encuentra las estrategias más eficaces de movimiento.
Por ejemplo, en el caso del hemipléjico que utiliza enormemente otras partes del cuerpo para poder desempeñar la función como el uso del tronco, la espalda, la cadera y visión. Les mencionare una pequeña anécdota del Dr. Bryan E. Kolb que probó sobre sí mismo una pequeña isquemia y cuenta que tiene la capacidad de leer, no porque recuperó ese espacio de campo visual perdid arriba y a la derecha, sino porque aun probando a utilizarlo orienta las palabras que hay que leer sobre campos inferiores y agrega: “Las personas me dicen que lo hago inclinando la cabeza de lado, pero no estoy consciente, debo decir que nunca aprendí esta estrategia pero aparentemente se desarrollo espontáneamente”.
También en este caso, el rol de la rehabilitación es fundamental, con el fin de evitar que tales compensaciones se estructuren y no permitan a la persona acceder a comportamiento más elevados.
PLASTICIDAD NEURONAL
Como hemos dicho comúnmente en el mundo de la recuperación post ECV, la vicariación, la reducción de la diasquisis y los comportamientos adaptativos son procesos de recuperación más aceptados y rara vez hacen referencia a la capacidad plástica que tiene nuestro organismo.
Sin embargo es el campo de elección sobre el cual opera la fisioterapia post ECV.
Los estudios sobre la neuroplasticidad del sistema nervioso central hunden sus raíces desde hace siglos, un ejemplo es el ilustre Michele Vincenzo Malacarne, anatomista italiano que por satisfacer la hipótesis de que la experiencia fuera la base de esta capacidad, sometió a parejas de diferentes animales a diversas experiencias, una experiencia privada de estímulos y aislada, otra rica de estímulos y también en contacto con sus padres.
Tras esto Malacarne se limitaba a medir las dimensiones del cerebelo de ambos individuos de la misma raza, demostrando un aumento de peso y dimensiones en el sujeto que experimentó la experiencia rica de estímulos.
Nos ubicamos al final del siglo XVIII y no teníamos a disposición los potentes instrumentos de investigación que tenemos hoy día, sin embargo el estudio presidido por Malacarne es simple en el procesamiento, pero el periodo en el cual se realizó, encerraba una grandísima intuición, es decir que la experiencia modifica la biología de las redes neuronales.
Es esto lo que hacemos en rehabilitación todos los días, no le curamos el pie equino y tampoco la espasticidad del pulso, nosotros construimos experiencias terapéuticas, esto inicia e impulsa una actividad sináptica que busca modificar la biología del cerebro, su función cerebral y disfrutar de todos los procesos plásticos que la naturaleza nos pone a disposición, extrínsecos e intrínsecos, y al mismo tiempo ponemos en marcha todas las estrategias de estimulación cognitiva con el fin de que las conexiones sinápticas y neuronales del cerebro adulto no tomen las vías plásticas mal adaptativas.
Por ejemplo cuando nos encontramos en las primeras fases de la recuperación y la persona no ha adquirido control del tronco, tiene pocos movimientos en el miembro inferior, cuando probemos hacerlo caminar, deberá poner en marcha una serie de estrategias compensatorias para realizar la acción. Tendrá que utilizar las partes del cuerpo con las cuales se siente que tiene más control, como por ejemplo el tronco.
Caminar usando el tronco, significa levantar la pierna bloqueada, sin la flexión de la rodilla y moverla hacia delante con un movimiento que en coloquial se podría decir Marcha del Segador. Parecido como cuando le pedimos mover el brazo y su primer movimiento es levantando la espalda e inclinando un poco el tronco.
Razonando en términos de plasticidad cerebral, el individuo está aprovechando los movimientos adaptativos. El motivo por el cual luego de un ACV es más fácil que aparezcan estos movimientos del costado o del tronco lo discutimos en otro artículo sobre la diasquisis, aquí solo podemos resumir que se tratan de comportamientos que hacen parte de circuitos sinápticos más simples y por lo tanto vienen liberados precozmente desde la inhibición de la diasquisis.
El riesgo de poder entrenar al usuario en la recuperación del camino y del agarre, sin corregir estos comportamientos compensatorios adaptativos, es aquel que evita que surjan los comportamientos más evolucionados, como por ejemplo la flexión y extensión de la rodilla, o la estabilización del tobillo durante el paso.
Por esto sugerimos siempre no forzar los tiempos de ejercitación del camino, en los primeros periodos luego de haber sufrido el ACV, antes de haber permitido al paciente un mejor control del tronco y también haber mejorado su atención en comparación a su cuerpo.
Aquí el fisioterapeuta y la estructura que tiene en pro de la recuperación, que demuestra este movimiento primitivo, se encuentra de frente la posibilidad de elegir si continuará alimentando dicho problema y seguir por la vía del comportamiento a través de las experiencias rehabilitadoras en grado de poder influir sobre la biología de su cerebro.
Claramente si las experiencias de rehabilitación son solo concentradas a otros aspectos estructurales del cuerpo, entonces con la movilización y las repeticiones de movimiento, aprovechando solamente la voluntad del paciente, tendremos acceso al componente cerebral solo parcialmente, en cambio si nuestros ejercicios son ricos en referencia a la atención del paciente, a la memoria, a la proyección del movimiento (imagen motora) y a al aprendizaje, sabemos que estamos construyendo una experiencia terapéutica que implica todas las facultades cerebrales o aquellas que fueron alteradas en la lesión cerebral y que necesitan de “entrenamiento”.
El experimento de Vincenzo Malacarne fue luego replicado por el investigador americano Mark Rosenzweig desde los cuales estudios se abre un nuevo debate de investigación que seguiremos ciertamente en los próximos meses, o aquel efecto de la experiencia potenciada sobre los varios tipos de lesiones cerebrales y sobre todo sobre la tipología del ambiente potenciado, ya sea componente físico, sensorial o social, en cuanto a algunos casos la recuperación observada parecía dada al componente adaptativo mas bien, que de la recuperación plástica, estamos siguiendo los últimos estudios y ciertamente hablaremos de esto en el futuro.
El dato que nos interesa particularmente es que después de una lesión al cerebro tenemos la posibilidad de intervenir sobre su biología, sus conexiones y sobre su organización mediante nuestra manera de construir una experiencia adaptada para nuestro paciente. Procedemos a comprender cuales otros mecanismos plásticos y cómo nuestro organismo los pone en acción luego de una lesión, y cuáles son nuestras posibilidades de guiar tal proceso hacia la mejor recuperación.
Examinemos este propósito, en otro estudio muy interesante en comparación a la adaptación y el proceso de aprendizaje de nuestro cerebro luego de unas tareas de aprensión, aquel de Pascual-Leone que no solo señalaba un aumento de la representación cortical del dedo índice luego de un entrenamiento motor en el piano, sino que demostraba una ampliación consistente de la misma área si el sujeto se entrenaba mentalmente realizando misma acción o utilizando la imagen motora en lugar de ejecutar el movimiento real.
Este estudio nos permite reflexionar sobre la capacidad de nuestro sistema nervioso central en comparación de la aprensión, pero nuestro tema principal es comprender los fenómenos plásticos luego de haber sufrido una lesión.
PLASTICIDAD A DISTANCIA
Un dato particularmente significativo sobre el cerebro es que esta característica viene activada también cuando la lesión es a distancia y que involucra entonces una parte del cuerpo, como en el caso de la amputación.
En un famoso estudio de Michaell Merzenich profesor y neurocientífico de la University of California del título: Topographic reorganization of somatosensory cortical areas 3b and 1 in adult monkeys following restricted deafferentation demuestra que las áreas corticales de los dedos de la mano del mono, una vez seccionado el nervio mediano, sufrían modificaciones plásticas y que al no recibir mas información del territorio inervado del nervio, eran ocupadas las expansiones de las regiones cutáneas circundadas a aquellas denervadas.
Para quien es un apasionado como yo de las neurociencias sugiero también esta breve lección del Profesor Merzenich que hace referencia al mismo tema.
Este fenómeno extraordinario observado por Merzenich fue luego retomado por Vilayanur S. Ramachandran neurocientífico hindú, famoso por su “mirror box”.
Ramachandran, se dio cuenta que en un caso de amputación de la mano, las áreas corticales que no recibían información de la mano, eran “invadidas” por las áreas adyacentes, en este caso, de la cara, por ende, rozando algunas partes de la cara del paciente, este refería percibir el contacto sobre los dedos de la mano “fantasma”.
Estos datos son muy interesantes para comprender este tema del sistema nervioso central, ya que se se refieren a los cambios que ocurren a distancia o cuando una parte del cuerpo está involucrada en la lesión.
PLASTICIDAD DIRECTA
Recientes estudios han demostrado que también luego de una lesión cortical, parte del mapa somatosensorial, involucrada en la lesión literalmente “reaparecida” en la corteza motora circundante queda intacta.
Para no redundar sobre este artículo, resumo simplemente que en algunas regiones de nuestro cerebro, están presentes áreas que representan nuestro “cuerpo en acción”; una especie de mapa.
En este otro estudio de Randolph Nudo reveló que en ausencia de un entrenamiento especifico, no ocurría una reaparición de las áreas corticales, por esto, se condujo otra investigación publicada en Science donde los monos estudiados fueron entrenados y esta vez las representaciones de la mano lesionada si se expandieron hasta ocupar zonas adyacentes de codo y espalda.
Este es un dato fundamentalmente para dar todavía más valor a nuestro trabajo de rehabilitación donde construyendo lo mejor posible los ejercicios y en general las experiencias rehabilitadoras, tenemos la oportunidad de ajustar la organización cerebral del paciente que sufrió un ECV.
El hecho de que haya una expansión de las áreas corticales y que otras le dejen el espacio útil para su expansión en base a la experiencia, es un argumento muy importante también para entender cómo evitar algunos procesos plásticos maladaptativos luego de un ECV.
PLASTICIDAD CROSS-MODAL
El término Cross-Modal significa que cuando un sujeto es privado de un canal sensorial como los no videntes o no oyentes, ve expandir las habilidades de los otros canales sensoriales. Sabemos que los ciegos tienen la habilidad táctil más desarrollada.
Muchos científicos han estudiado este fenómeno y algunos de ellos han incluso descubierto una vía cortico-cortical (parietal- occipital), en grado de trasferir las informaciones corporales (somatosensoriales) a la corteza visual.
Maurice Ptito profesor de Visual Neuroscience en la Universidad de Montreal, en su estudio del 2005 CROSS-MODAL PLASTICITY IN EARLY BLINDNESS observó como la corteza asociativa, donde se realizan las asociaciones entre diferentes modalidades informativas, tras una precoz ceguera ocurría una y verdadera invasión de las áreas sensitivas a expensas de aquellas visuales que se quedaron privadas de estímulos por la ceguera.
El detalle fue, el caso del área 7a destinada a la elaboración de las informaciones táctiles que ocupó el área circunstancias 7b destinada a las informaciones visuales.
El autor además se dio cuenta que los sujetos ciegos sometidos a tareas táctiles tenían una activación de la corteza visual.
Obviamente aquí la naturaleza hizo acto favorable al sujeto que es privado del canal sensorial de la vista. Pero pensemos en el caso del paciente hemipléjico donde ocurre todo lo contrario, donde las informaciones visuales toman el control sobre aquellas somatosensoriales, el paciente hemipléjico a menudo tiene una ceguera somestésica. Nos damos cuenta durante su caminar, donde dirige la mirada siempre hacia abajo para ver sus pies, y cómo le es difícil cerrar los ojos durante los ejercicios.
Este, de hecho, es uno de los motivos por los cuales una buena parte de los ejercicios de rehabilitación neurocognitiva que hacemos son con los ojos cerrados: Queremos privilegiar las informaciones somestésicas y hacerlas resistentes a la invasión territorial de aquellas visuales que poco a poco por vía de la plasticidad Cross-Modal pueden ocupar las áreas corticales que en cambio queremos recuperar con los ejercicios.
Claramente estos cambios plásticos de nuestro sistema nervioso central que describimos hasta los momentos son macroscópicos, es decir las áreas y regiones cerebrales que se reorganizan.
Obviamente la plasticidad tiene orígenes a nivel celular, en nuestro caso a cargo de las neuronas y de sus componentes fundamentales como sinapsis y dendritas que son las partes a través las cuales estas se conectan entre sí creando una densa matriz neural.
NEUROPLASTICIDAD
Luego de una lesión ya sea central o periférica, algunas células nerviosas se degeneran, alterando la densa malla de comunicación.
Consecuentemente a esta privación, obviamente sucederá una reducción de la funcionalidad de nuestro organismo ya sea en términos motores o en términos perceptivos, y hasta cognitivos.
A este punto el organismo pone en acto sus procesos plásticos para hacer frente a la lesión, buscando regenerar todas las conexiones posibles para llegar al equilibrio.
Sin embargo todas las conexiones que se dañaron tenían una conformación, un rol creador, modelador, gracias a las experiencias pasadas.
En las fases sucesivas a la lesión, la creación de nuevas conexiones (sinaptogénesis) y de nuevas células (neurogénesis) será regulada una vez más por la experiencia en grado de ofrecer una recuperación funcional pero también de la continuidad de las estructuras nerviosas, donde no siempre la cercanía es sinónimo de eficacia funcional. Conversaremos nuevamente sobre este aspecto en otro artículo, porque necesita de profundización ,pues representa uno de los aspectos neuropatológicos más significativos para la aparición de la espasticidad.
En este artículo resumiré brevemente el proceso, con el intento de que comprendan que la plasticidad está presente también a nivel neural y del mismo modo, en este caso, la calidad de la reorganización depende de las experiencias que el sujeto vivirá después de la lesión, por lo tanto la plasticidad podría revelarse como una ventaja pero también una desventaja.
A nivel mas microscópico, dentro del espacio sináptico, donde convergen diferentes fibras nerviosas ocurren modificaciones plásticas.
Como sabemos las fibras nerviosas para poder trasmitir sus propias señales responden a la activación de determinados neurotransmisores. Tomaré el ejemplo del espacio sináptico de las fibras medulares que participan al reflejo del estiramiento del músculo, aquel que aparece de forma anormal luego de haber sufrido un ACV, que conocemos comúnmente como hipertono, donde el músculo se encuentra rígido.
De hecho el reflejo del estiramiento que en cada ser humano está presente y nos ofrece una ventaja motora, regulando por vía refleja nuestras contracciones musculares, tras una lesión se convierte en anómalo, debido a que las neuronas que quedaron integras aumentan la excitabilidad, disminuyendo así el umbral de su activación.
Por esto hasta un mínimo estiramiento del músculo hace que aparezca una contracción refleja opuesta.
El dato que hay que considerar es que en el mismo espacio sináptico donde se recibe la señal del grado del estiramiento del músculo y donde, por consecuencia, arranca la señal de la contracción del mismo músculo, participa también una fibra nerviosa descendente al control dependiente de las conexiones neuronales de tal mecanismo, modulándolo en base a la función, al momento de su necesidad.
Estas tres fibras pelean entre sí el control del mismo espacio sináptico, cada uno a través del propio equipaje de neurotransmisores presentes. Lamentablemente luego de la lesión, las fibras descendentes, aquellas que responden al control cerebral, no están momentáneamente en capacidad de poder operar sus funciones de control con el constante aumento de revisión por parte de las fibras medulares sobre el movimiento, a través de su acción refleja, aumentan las contracciones anormales del músculo.
Un aspecto relacionado a este arco reflejo, es la presencia de una fibra medular anterior, que tras la señal de estiramiento se dirige hacia el músculo opuesto, podemos definirla cómo antagonista, inhibiéndolo para poder analizar todavía más la contracción del músculo agonista. Por lo tanto, para rendir aún más eficazmente, la contracción del músculo, el organismo dispuso también la inhibición del musculo opuesto que aparece a menudo paralizado.
Tomemos por ejemplo los dedos de la mano del paciente hemipléjico, en tanto esté presente el hipertono a los flexores de los dedos estará presente una señal de inhibición de los extensores.
Es por esto que es posible ver la aparición de los primeros movimientos de los dedos en extensión, solo cuando la hipertonía se va resolviendo.
Por esto, si los ejercicios propuestos al paciente hemipléjico no atienden el control de la hipertonía, será difícil que aparezcan los movimientos.
Usted, lector, me perdonara por mi regreso a una explicación más figurativa y simplificadora de tal proceso con la promesa profundizaciones más técnicas. Para explicar esta lucha competitiva dentro de los espacios sinápticos, hago a menudo este ejemplo:
“Es como un grupo de 4 hermanos que comparten el mismo apartamento, uno de ellos (la fibra descendente), va momentáneamente a otro apartamento, y los otros 3 comienzan a ocupar sus espacios: Sus cajones, closet y hasta su cuarto. Mientras el paciente es estimulado a activar el movimiento con la aparición y presencia de la hipertonía, las fibras medulares integradas ocuparán aún más los espacios dejados por el control descendente, si se mantiene esta dinámica estimada en el tiempo, más difícil será para la fibra descendente recubrir el espacio y retomar su propio rol en el movimiento”.
Este es uno de los motivos por los cuales, cuando vienen realizando los ejercicios neurocognitivos, cuando el paciente debe percibir el movimiento y su propio cuerpo, observamos una reducción de la hipertonía, porque en ese momento estamos llamando al control descendente y lo estamos haciendo participar a la gestión del movimiento.
Nuestro rol es guiar este fenómeno plástico para que las fibras medulares no invadan el espacio dedicado a las fibras descendentes y para que el paciente pueda soportar las modificaciones plásticas de tipo funcional y ventajoso.
Vimos por lo tanto, que existe la plasticidad del sistema nervioso central y sobretodo, que esta plasticidad debe ser guiada, la experiencia y la rehabilitación es uno de los vehículos más importantes para guiarla, no solo entendida como ejecución de ejercicios, sino también como educación del enfermo y de los familiares, a los justos comportamientos útiles para lograr el resultado que deseamos, cuando el familiar también comparte la importancia de la neuroplasticidad, bien enfocada, estamos en presencia de un equipo ganador para la vida neurológica y sináptica del familiar afectado.
De hecho, en términos de tiempo, el paciente es el sujeto que está en mayor contacto consigo mismo, luego los familiares y por último el fisioterapeuta.
Tenemos además, definidos algunos procesos neuroplásticos, cómo aquellos corticales, donde hemos asistidos a verdaderas y propias reorganizaciones de áreas cerebrales, y como aquellos sinápticos, donde las células nerviosas luego de la lesión recorren a una reorganización de las propias conexiones a través de la sinaptogénesis, fortaleciendo su potencial de acción.
Ahora, es el momento de introducir un argumento muy importante dentro del tema de la neuroplasticidad: La neurogénesis, que responde a la pregunta de siempre:
“¿LAS NEURONAS RENACEN?”
Aquí nos encontramos frente a un malentendido. Las células de nuestro cuerpo, que sean de la piel, cartílago o hueso, no renacen, una vez que se dañan irremediablemente o terminan su ciclo vital, no pueden renacer.
Cuando nos herimos una mano y luego vemos la herida cerrarse y repararse, esto no paso porque las células muertas renacieron, sino porque nuevas células acudieron a la relación del daño. Todos los tejidos de nuestro cuerpo gozan de la propiedad plástica y son sujetos al turn-over, es decir las células que terminan su ciclo vital son sustituidas con células neo-natas.
Claramente, mientras más envejecemos, aparece más el turn-over al cual somos sometidos, empeora el propio equilibrio, por esto. nuestra piel de adultos y de ancianos no es igual de elástica que cuando éramos jóvenes, nuestros huesos son más pobres y débiles y también nuestra mente no es brillante como hace un tiempo, porque las células nuevas son siempre menos con respecto a las degeneradas.
Pero la neuroplasticidad es un proceso que nos acompaña toda la vida, sobre todo es un proceso que involucra también nuestro sistema nervioso central y periférico. A menudo los pacientes y familiares, cuando nos preguntan a nosotros los profesionales que si habrá una recuperación, ellos ya vienen liquidados diciendo que las neuronas no renacen y que si sucede, la recuperación será posible solo en los primeros seis o doce meses, como si la neuroplasticidad tuviese una fecha de vencimiento. Reporto aquí un paso de un libro de un investigador muy influyente en el campo de la neurociencia, es V.S. Ramachandran en uno de sus libros.
EL HOMBRE QUE CREÍA QUE ESTABA MUERTO
“Esta ausencia de neuroplasticidad, esta incapacidad de remodelarse y plasmarse, fue usada como pretexto para decirle a los pacientes que recuperarían muy poca funcionalidad después del ACV o herida traumática en la cabeza. Nuestras observaciones contradicen de lleno aquel dogma, demostrando por primera vez que los mapas sensoriales fundamentales del cerebro humano adulto pueden cambiar por una extensión de varios centímetros”.
Hasta hace algunos años atrás no habían conocimientos suficientes para identificar la posibilidad de que las neuronas se renovaran, pero en las últimas décadas más investigadores identifican en nuestro cerebro, regiones internas en las cuales está presente el fenómeno de la neurogénesis. Hablé en este artículo sobre las células estaminales, sin embargo, se trata de un argumento continuamente en evolución, por este motivo será necesario una vez más profundizar sobre el tema.
EJERCICIO TERAPÉUTICO COGNOSCVITIVO O COGNITIVO EN EL DAÑO CEREBRAL Y LA ACTIVIDAD NEURONAL:
La diferencia en el tratamiento, entre este tipo de estimulación o ejercicios y la terapia tradicional, es que se agrega un problema que el individuo debe resolver, siendo el problem solving el rey de los procesos cognitivos. El tratamiento convencional se basa en el fortalecimiento o movilizaciones.
Espero de haber respondido a las preguntas que nos habíamos prometido al inicio del artículo y respondiendo a la pregunta que si las neuronas renacen a la luz de los nuevos conocimientos, podemos decir claramente:
“No las neuronas no renacen, pero si pueden ser sustituidas con nuevas neuronas en base al aprendizaje”.
En conclusión, es importante trabajar con un fisioterapista que sea capaz de influir en el aspecto neurocognitivo del paciente, ya que es esencial para facilitar la plasticidad y el recupero. La plasticidad cerebral es un proceso continuo y fundamental en el cerebro humano, que es la capacidad del cerebro de adaptarse y cambiar a través del tiempo, especialmente después de un evento como un ictus que puede causar daño cerebral. El tratamiento y la terapia son esenciales para mejorar y restaurar las conexiones neuronales y las sinapsis del cerebro. Los tratamientos y terapias neurológicas pueden ser muy efectivos en el proceso de recuperación del cerebro después de un ictus. Es importante seguir trabajando con un profesional de la salud para obtener los mejores resultados posibles.
Articulo escrito por el fisioterapeuta Carlos Carmona, Proyect Manager en Stroke Therapy Revolution, Terapeuta Neurocognitivo, titulo otorgado por la Neurocognitive Academy
[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_raw_html]%3C%21DOCTYPE%20html%3E%0A%3Chtml%20lang%3D%22it%22%3E%0A%3Chead%3E%0A%20%20%20%20%3Cmeta%20charset%3D%22UTF-8%22%3E%0A%20%20%20%20%3Cmeta%20name%3D%22viewport%22%20content%3D%22width%3Ddevice-width%2C%20initial-scale%3D1.0%22%3E%0A%20%20%20%20%3Ctitle%3EBox%20Risorse%20Utili%3C%2Ftitle%3E%0A%20%20%20%20%3C%21--%20BOOTSTRAP%20CSS%20--%3E%0A%20%20%20%20%3Clink%20href%3D%22https%3A%2F%2Fcdn.jsdelivr.net%2Fnpm%2Fbootstrap%405.3.0%2Fdist%2Fcss%2Fbootstrap.min.css%22%20rel%3D%22stylesheet%22%3E%0A%20%20%20%20%3Cstyle%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%2F%2A%20---%20STILI%20PER%20IL%20BOX%20RISORSE%20---%20%2A%2F%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.article-footer-wrapper%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background-color%3A%20%23F8F9FA%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20padding%3A%2040px%200%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20font-family%3A%20Arial%2C%20Helvetica%2C%20sans-serif%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.article-footer%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20max-width%3A%20800px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin%3A%200%20auto%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background%3A%20white%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20padding%3A%2040px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20border-radius%3A%2010px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20box-shadow%3A%200%204px%2015px%20rgba%280%2C0%2C0%2C0.1%29%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%2F%2A%20---%20SEZIONE%20CONTATTI%20---%20%2A%2F%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.contact-section%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-bottom%3A%2050px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.contact-section%20h2%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20font-size%3A%2028px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20%232C3E50%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-bottom%3A%2030px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20text-align%3A%20center%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20text-transform%3A%20uppercase%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20letter-spacing%3A%201px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.contact-buttons%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20display%3A%20flex%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20flex-wrap%3A%20wrap%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20justify-content%3A%20center%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20gap%3A%2015px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-top%3A%2020px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.contact-buttons%20a%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20display%3A%20inline-flex%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20align-items%3A%20center%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20justify-content%3A%20center%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20min-height%3A%2045px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20padding%3A%2010px%2020px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20text-decoration%3A%20none%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20transition%3A%20.3s%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20border-radius%3A%205px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20font-weight%3A%20600%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.btn-whatsapp%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background%3A%20%2328A745%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20%23fff%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.btn-whatsapp%3Ahover%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background%3A%20%23218838%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20%23fff%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.btn-mail%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background%3A%20%23007BFF%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20%23fff%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.btn-mail%3Ahover%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background%3A%20%230056B3%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20%23fff%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%2F%2A%20---%20SEZIONE%20RISORSE%20---%20%2A%2F%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.resources-section%20h2%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20font-size%3A%2028px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20%232C3E50%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-bottom%3A%2030px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20text-align%3A%20center%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20text-transform%3A%20uppercase%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20letter-spacing%3A%201px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.resource-item%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20display%3A%20flex%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20align-items%3A%20flex-start%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-bottom%3A%2040px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20padding%3A%2020px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background%3A%20%23F8F9FA%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20border-radius%3A%2010px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20transition%3A%20transform%200.3s%20ease%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.resource-item%3Ahover%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20transform%3A%20translateY%28-3px%29%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20box-shadow%3A%200%205px%2015px%20rgba%280%2C0%2C0%2C0.1%29%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.resource-image%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20flex-shrink%3A%200%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-right%3A%2020px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.resource-image%20img%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20max-width%3A%20120px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20height%3A%20auto%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20border-radius%3A%208px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.resource-content%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20flex%3A%201%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.resource-title%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20font-size%3A%2020px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20font-weight%3A%20bold%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20%232C3E50%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-bottom%3A%2010px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.resource-description%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20%23555%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20line-height%3A%201.6%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-bottom%3A%2015px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.resource-link%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20display%3A%20inline-block%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20white%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20padding%3A%2010px%2020px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20text-decoration%3A%20none%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20border-radius%3A%205px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20font-weight%3A%20bold%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20transition%3A%20background-color%200.3s%20ease%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%2F%2A%20---%20BOTTONI%20SPECIFICI%20---%20%2A%2F%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.btn-libro%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background-color%3A%20%23FFC107%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20%23212529%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.btn-libro%3Ahover%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background-color%3A%20%23E0A800%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20%23212529%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.btn-ebook%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background-color%3A%20%23FD7E14%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20white%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.btn-ebook%3Ahover%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background-color%3A%20%23E66A00%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%2F%2A%20---%20RESPONSIVE%20---%20%2A%2F%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%40media%20%28max-width%3A%20768px%29%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20.article-footer%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20padding%3A%2020px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20.resource-item%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20flex-direction%3A%20column%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20text-align%3A%20center%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20.resource-image%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-right%3A%200%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-bottom%3A%2015px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-left%3A%20auto%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-right%3A%20auto%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20.contact-section%20h2%2C%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20.resources-section%20h2%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20font-size%3A%2024px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%3C%2Fstyle%3E%0A%3C%2Fhead%3E%0A%3Cbody%3E%0A%20%20%20%20%3C%21--%20Box%20Risorse%20e%20Contatti%20--%3E%0A%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22article-footer-wrapper%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22article-footer%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%21--%20Sezione%20Contatti%20--%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22contact-section%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Ch2%3ECont%C3%A1ctanos%3C%2Fh2%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22contact-buttons%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Ca%20href%3D%22https%3A%2F%2Fwa.me%2F35699980330%22%20class%3D%22btn-whatsapp%22%20target%3D%22_blank%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20Whatsapp%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fa%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Ca%20href%3D%22mailto%3Ainfo%40stroke-therapy-revolution.es%22%20class%3D%22btn-mail%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20Email%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fa%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%21--%20Sezione%20Risorse%20Utili%20--%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resources-section%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Ch2%3EAlgunos%20recursos%20%C3%BAtiles%3C%2Fh2%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%21--%20Risorsa%201%3A%20Libro%20EnteraMente%20--%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resource-item%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resource-image%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cimg%20src%3D%22https%3A%2F%2Fwww.stroke-therapy-revolution.es%2Fwp-content%2Fuploads%2F2025%2F07%2FEnteramente.jpg%22%20alt%3D%22Libro%20EnteraMente%22%20onerror%3D%22this.onerror%3Dnull%3Bthis.src%3D%27https%3A%2F%2Fplacehold.co%2F120x120%2Feeeeee%2Fcccccc%3Ftext%3DLibro%27%3B%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resource-content%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resource-title%22%3EEnteraMente%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resource-description%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20Este%20libro%20naci%C3%B3%20de%20la%20necesidad%20de%20compartir%20mi%20experiencia%20en%20la%20recuperaci%C3%B3n%20tras%20un%20ictus%20y%20la%20terapia%20neurocognitiva%20de%20Perfetti%20con%20profesionales%2C%20pacientes%20y%20familias.%20He%20preparado%20dos%20cap%C3%ADtulos%20con%20numerosos%20ejercicios%20para%20ayudarte%20a%20comenzar%20tus%20primeras%20terapias%20neurocognitivas.%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Ca%20href%3D%22https%3A%2F%2Fwww.amazon.es%2FEnteraMente-Descubriendo-cerebro-recuperaci%25C3%25B3n-ICTUS%2Fdp%2FB08YF4ZC8Z%22%20class%3D%22resource-link%20btn-libro%22%20target%3D%22_blank%22%3EAdquiere%20el%20libro%20Espa%C3%B1a%3C%2Fa%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Ca%20href%3D%22https%3A%2F%2Fwww.amazon.com%2FEnteraMente-Descubriendo-cerebro-recuperaci%25C3%25B3n-Spanish%2Fdp%2FB08YF4ZC8Z%22%20class%3D%22resource-link%20btn-libro%22%20target%3D%22_blank%22%3EAdquiere%20el%20libro%20Am%C3%A9rica%20Latina%20y%20USA%3C%2Fa%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%21--%20Risorsa%202%3A%20Mini%20guida%20gratuita%20--%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resource-item%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resource-image%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cimg%20src%3D%22https%3A%2F%2Fwww.stroke-therapy-revolution.es%2Fwp-content%2Fuploads%2F2023%2F08%2Febook-esp-1-1024x1024-1.png%22%20alt%3D%22Mini%20guida%20gratuita%22%20onerror%3D%22this.onerror%3Dnull%3Bthis.src%3D%27https%3A%2F%2Fplacehold.co%2F120x120%2Feeeeee%2Fcccccc%3Ftext%3DE-book%27%3B%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resource-content%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resource-title%22%3EE-book%20gratuito%2010%20cosas%20que%20no%20sabias%20del%20ICTUS%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resource-description%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20Quer%C3%ADa%20crear%20un%20peque%C3%B1o%20libro%20electr%C3%B3nico%20gratuito%20para%20ofrecerte%20una%20visi%C3%B3n%20general%20de%20la%20rehabilitaci%C3%B3n%20tras%20un%20accidente%20cerebrovascular.%20Hay%2010%20cosas%20que%20debes%20saber%20sobre%20el%20accidente%20cerebrovascular%2C%20y%20tambi%C3%A9n%20he%20incluido%20cuatro%20videos%20de%20ejercicios%20que%20puedes%20probar%20de%20inmediato%20en%20casa%20con%20tu%20fisioterapeuta%20o%20un%20familiar..%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Ca%20href%3D%22https%3A%2F%2Finfo.stroke-therapy-revolution.com%2Fstr-esp-ebook-funnel%22%20class%3D%22resource-link%20btn-ebook%22%20target%3D%22_blank%22%3EDescarga%20el%20E-book%20gratuito%3C%2Fa%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%3C%21--%20BOOTSTRAP%20JS%20--%3E%0A%20%20%20%20%3Cscript%20src%3D%22https%3A%2F%2Fcdn.jsdelivr.net%2Fnpm%2Fbootstrap%405.3.0%2Fdist%2Fjs%2Fbootstrap.bundle.min.js%22%3E%3C%2Fscript%3E%0A%3C%2Fbody%3E%0A%3C%2Fhtml%3E[/vc_raw_html][/vc_column][/vc_row]
