[vc_row][vc_column][vc_column_text]En las páginas de este sitio hacemos casi exclusivamente referencia a los accidente cerebrovasculares más comunes, y hasta ahora nunca habíamos discutido el tema del ictus cerebeloso y lo que implica el cerebelo. Se trata de un tema particularmente complejo, por un lado debido a la complejidad de las funciones que el cerebelo desempeña, por el otro porque es una lesión más rara en comparación con las causadas a los hemisferios cerebrales (aproximadamente 2-3% de los ictus).
A pesar de esto, el tratamiento del paciente cerebeloso es un tema que debe ser abordado en absoluto, porque el paciente que sobrevive una lesión de este nivel, a menudo presenta problemas que son bastante incapacitantes que lo limitan, a veces incluso en los actos de autonomía mínima, también el solo hecho de estar de pie resulta imposible.
Sólo mediante el estudio en profundidad el papel ( correcto o del papel?, la frase non mi suona) del cerebelo en relación con el movimiento podemos tener la esperanza de ser capaz de procesar la terapia de rehabilitación que mejor se adapte a las necesidades del paciente con lesión cerebeloso.
Como veremos más adelante en el transcurso del artículo, el cerebelo ha experimentado en el último siglo un largo proceso de reinterpretación por parte de los investigadores, y es el momento de que esta evolución interpretativa se transfiera en nuestro campo operativo de la fisioterapia reconsiderando estrictamente nuestro trabajo en el gimnasio ( non sono sicuro che il nome palestra sia lo stesso, noi chiamiamo la palestra anche lo studio inteso come ufficio del terapista, troviamo un altro nome?)
Objetivos
Una costumbre común y difundida es pensar al cerebelo como ( sembrerà pazzesco ma google riconosce che c’è un doppio spazio tra una parola ed una altra e lo riconosce come un errore, è come se dicesse, se mentre scrivono non hanno l’accortezza di rispettare le regole della punteggiatura allora anche il contenuto non sarà buono, e ci abbassa il punteggio ) una estructura de nuestro sistema nervioso central miembro de la coordinación motora y centro de equilibrio, sin embargo, como vamos a aprender a lo largo de este artículo; en las dos últimas décadas, gracias a los estudios científicos también el cerebelo fue finalmente reconocido por la comunidad científica como un “órgano” que es en grado de permitirnos las funciones cognitivas sofisticadas, del cual depende o no nuestro comportamiento motor.
Tratando el tema de la rehabilitación tras un ictus, no podía mantenerse al margen de nuestra atención el estudio sobre el cerebelo, Por esto los objetivos de este trabajo serán:
- Analizar la evolución de su interpretación durante el progreso del conocimiento científico
- Estudiar el rol cognitivo y conductual del cerebelo y las relaciones que entrelaza con otras estructuras cerebrales
- Observar cómo el estudio sobre el cerebelo no sólo ayuda en la investigación en el campo de la recuperación de las lesiones del cerebelo, sino también aquellas cerebrales, más ampliamente discutido en nuestros escritos
- Mover algunas hipótesis de trabajo sobre la base de la evidencia científica presentes en la literatura.
Evolución de la interpretación del rol del cerebelo
Al hablar de la evolución de la historia de la interpretación de las funciones atribuidas al cerebelo, es imposible no ( c’è bisogno di un verbo) Sir Gordon Morgan Holmes quien participó en calidad de consejero neurólogo en los campamentos militares de la Primera Guerra Mundial. Los enfrentamientos obviamente garantizaron a Holmes, gran observador, una experiencia notable, en la cual se hunden sus estudios pioneros sobre la corteza visual y el cerebelo.
Estas dos regiones de interés no fueron al azar, de hecho, jugaron un papel fundamental en algunas circunstancias en absoluto insignificantes.
La primera fue que en la época, las balas eran más pequeñas y menos deformables en el impacto con el cráneo, determinando una onda menor de choque y entonces una herida de penetración reducida, esto garantizaba una mayor supervivencia de los soldados incluso si eran disparados en batalla.
La segunda fue dada por la forma del casco suministrado al ejército británico, la Brodie, que dejaba descubierta a los golpes de bala precisamente la parte posterior y bajo del cráneo, que corresponde a la zona del cerebelo y occipital lóbulos del cerebro.
Durante décadas, la neurología disfrutó de observaciones agudas de Sir Holmes, tanto para el estudio de los síntomas de lesiones del cerebelo, y hacia la hipótesis del funcionamiento de tal estructura. Consideremos el hecho de que sólo el 3% de los ictus se están a cargo del cerebelo, y la tasa de mortalidad de este tipo de lesiones es muy alta, tanto en virtud de la contigüidad extrema con las estructuras del mesencéfalo que regulan las funciones vitales, tanto debido a la posible hidrocefalia a la obstrucción del líquido cerebroespinal.
Los estudios cuidadosos, precisos y pioneros de Holmes sobre las funciones del cerebelo se orientaron sobre los efectos motores:
[…. A partir de este análisis de los síntomas causados por las lesiones del cerebelo en los seres humanos, es evidente que los problemas esenciales son:
1. Hipotonía postural y el deterioro de algunas reacciones de los músculos hipotónicos
2. Grados leves de debilidad y fatiga de los músculos
3. Anomalías en el ritmo, la regularidad y la fuerza de los movimientos voluntarios
4. Alteración de algunos movimientos asociados … ]
(Holmes 1939)
Es evidente que, a pesar de la exactitud de las observaciones eficaces de Sir Gordon Holmes, estábamos en el año 1900 y aunque fuera larga la base estadística sobre la cual el investigador podría contar, no tenía las herramientas tecnológicas, tales como equipos de neuroimagen de hoy en día, y los efectos sobre las lesiones del cerebelo venían identificadas en un nivel puramente ejecutivo y el motor.
Sin embargo, incluso en los escritos de Holmes no hicieron falta las observaciones relativas a algunas alteraciones cognitivas de sus pacientes y en las décadas siguientes a seguir análisis inversas, entonces en la autopsia de las personas con trastornos psiquiátricos (demencia, enfermedad de Alzheimer, esquizofrenia y autismo) se revelaban anomalías del cerebelo.
Cambio de dirección
En la literatura científica las obras de Jeremy Schmamann de los años ‘90 representan un punto de referencia para una reinterpretación del cerebelo sobre la base cognitiva de un cambio de tendencia que ha permitido el desarrollo de numerosas confirmaciones científicas en los años siguientes hasta la actualidad.
Schmamann director de la Ataxia del Hospital General de Massachusetts, en su destacada investigación del 1991“An emergent concept: cerebellar to higher functions”
Decía: [… Más recientemente, sin embargo, los estudios clínicos y de neuroimagen han sugerido una vez más que las anomalías del cerebelo pueden ser más que epifenómenos en pacientes con deterioro de la capacidad intelectual o emocional … Se recomienda que los pacientes con lesiones del cerebelo vengan estudiados desde un punto de vista neuroconductual] (Schmahmann 1991)
Obviamente en nuestro campo de la rehabilitación, tales reconsideraciones neurofisiológicas deben tener repercusiones en términos de readaptación de la fisioterapia hasta ahora propuesta y basada sobre los conocimientos ya reinterpretados.
[… En la actualidad, la atribución del cerebelo por parte de muchos fisiólogos de funciones definibles “cognitivas” y el contemporáneo perfeccionamiento de una teoría de rehabilitación que propone la referencia en el estudio de la recuperación, a los procesos relacionados con la conciencia, hacen interesante una reconsideración de la enfermedad cerebelosa también desde la perspectiva de la fisiopatología de la recuperación…] (Carlo Perfetti 1998)
La evolución filogenética del cerebelo y la evolución de su interpretación
Para entender la evolución de la interpretación del rol del cerebelo en el ser humano también es interesante tener en cuenta la contribución de los estudios relativos al desarrollo que esta estructura nerviosa haya sufrido durante la evolución de nuestra especie. Estudiar como la naturaleza está invirtiendo sobre nuestro sistema nervioso central haciendo determinadas elecciones evolutivas en lugar de otros, nos ofrece una interesante perspectiva para estudiar lo mejor posible el rol del cerebelo.
A pesar que el cerebelo contiene cuatro veces el número de neuronas de la corteza cerebral, ésta última viene a veces identificada como la coronación de la evolución y el sustrato biológico de la capacidad mental de la especie humana. Robert A. Barton profesor de Antropología Evolutiva en la Universidad de Durham en Inglaterra, afirma que la presión evolutiva ha preferido dirigirse sobre el desarrollo del cerebelo, atribuyendo tal tendencia a las funciones del cerebelo con respecto la inteligencia técnica y social.
Narender Ramnani investigador en la Universidad Royal Holloway de Londres, en su estudio del 2012 concluyó que una visión estrecha del rol del cerebelo sobre el control motor sea inconsistente a la luz de nuevas informaciones sobre las conexiones del cerebelo que implican además de la corteza motora primaria también la corteza prefrontal y la corteza parietal posterior. Junto con estas estructuras, el cerebelo, según Ramnani, juega un papel fundamental en la regulación de las actividades de la corteza de asociación.
Este sistema además parece proceder de un camino co-evolutivo. Veremos más adelante la importancia de esta conexión entre el cerebelo y el resto del cerebro a efectos del comportamiento, por ahora, el hecho significativo es que el cerebelo cumple con sus tareas en armonía con sus roles desempeñados por otras estructuras del cerebro que están involucradas en las funciones cognitivas, como aquellas ligadas con la percepción y la planificación de acciones y no sólo al acto motor en sí. En definitiva, estos estudios recientes sobre la evolución del cerebelo y sus conexiones íntimas con los aparatos cerebrales, que coinciden con las funciones relacionadas con la toma de decisiones, pronósticos, análisis de información y la organización motora, nos ayudan a “compensar” finalmente el cerebelo confiándole un rol cognitivo altamente sofisticado.
(Riassunto dell’articolo di Ramani)
Cerebelo y tareas sensoriales
James Mason Bower neurocientífico estadounidense, en un estudio realizado en 1997 sobre la fisiología del cerebelo muestra su papel fascinante hacia la organización motora y de la adquisición sensorial en concierto con otras estructuras corticales. Definiendo el cerebelo:
[… no se hace responsable por sí mismo para cualquier función del comportamiento ya sea “motor”, “sensorial”, “cognitiva”, sino que facilita la eficiencia con que otras estructuras cerebrales la llevan a cabo…]
Para dar un ejemplo práctico de la relación entre el cerebelo y el cerebro, imaginemos de formar una orquesta de músicos experimentados, aunque no sean guiados por el director de orquesta serán capaces de completar la solicitud de la sinfonía, sin embargo, el director de orquesta, en este caso el cerebelo, será capaz de hacerlos rendir al 100% del talento de cada uno de los profesionales, dando a la pieza mayor armonía y majestuosidad.
Se trata de un estudio, este de Bower, el cual me importa mucho, y creo que resumirlo aquí puede ayudarnos a entender el papel del cerebelo, recordando la razón por la que estamos entrando en el campo de la neurofisiología es sólo por esto, ya que nos permitirá una mejor interpretación de la rehabilitación necesaria tras un ictus cerebeloso.
Ya en este punto me imagino que a la luz de lo mencionado anteriormente, ejercicios de fisioterapia donde el paciente es sometido a caminar con los pesos en el tobillo para ayudarlo en la gestión gravitacional u ofrecerle ejercicios de fortalecimiento muscular puedan revelarse incompatibles desde la perspectiva neurofisiológica.
Bower e coll. Se dieron cuenta de un primer dato bastante curioso en ratas que los sorprendió desde el principio, es decir que las representaciones táctiles presentes en el cerebelo y que, por tanto, reciben las fibras de la superficie del cuerpo, no procedían de las articulaciones inferiores como era de esperar de acuerdo con una visión “motora” y “postural” del cerebelo, sino a partir de las áreas del hocico y en parte por las patas delanteras, y que además estas áreas de representación tenían una conformación a mosaico donde cada parte se incastrava con otra, pero no en el cuerpo ya que no eran anatómicamente adyacentes “fractured somatotopy”, sin embargo, la disposición de este “mapa” del cuerpo sugirió que cada parte estaba conectada con otra pero no desde el punto de vista anatómico, sino funcional.
Estas áreas de hecho, se activaban durante la exploración táctil y no durante otros movimientos estereotipados como la masticación. En otros mamíferos se ha identificado en el cerebelo una representación similar a la de la rata, por ejemplo, en los gatos y primates, estos últimos eran más evidentes en las representaciones de las extremidades anteriores implicadas en tareas de reconocimiento táctiles.
Sin embargo, a pesar de estas observaciones, este tipo de representación a mosaico de las superficies de los receptores corporales, por diversos autores venían interpretadas para los fines de control del motor. De hecho, no es fácil distinguir si la adquisición sensorial esté a disposición del movimiento o viceversa, es el movimiento a estar a disposición de la adquisición sensorial.
Parece casi un estilo de paradoja si fue primero el huevo o la gallina en realidad representa un tema fundamental.
Para resolver este dilema vamos a utilizar el estudio realizado por Jia hong Gao Co-Director del Brain Research Imaging Center De la Universidad de Chicago, cuyo nombre del estudio proporciona ya la respuesta:
Trad.
“El cerebro está implicado en la adquisición y la discriminación de los datos sensoriales en lugar de control del motor”
( sicura che controlla il motore? controllo motorio immagino si dica diversamente)
El autor con este estudio quiso verificar el grado de activación del núcleo dentado del cerebelo de acuerdo con las tareas que tenían más o menos un sentido de percepción para los sujetos en estudio.
En una primera tarea, a los sujetos se les pasaba un papel abrasivo bajo las yemas de sus manos sin ningún tipo de solicitud por parte de los sujetos ni en términos motores ni en términos discriminatorios, en una segunda tarea se les pedía de reconocer la superficie propuesta, en una tercera tarea se les pedía de agarrar y soltar en el suelo algunos objetos y en la última tarea se les pidió agarrar un objeto y reconocer si era el mismo objeto o no que se encontraba en la otra mano.
Resumo los resultados en esta tabla, incluso si ya se imaginan en cual actividad el cerebelo vió una mayor activación, también hago hincapié en el hecho de que en todas las tareas requeridas por Gao los sujetos habían cerrado sus ojos y en este contexto me alegra pensar que el Prof. Carlo Perfetti desde hace 30 años antes de esta investigación intuyó la necesidad de ofrecer al paciente con lesiones cerebrales ejercicios de reconocimiento con los ojos cerrados, especialmente el ejercicio de reconocimiento táctil de diferentes superficies de percibir con los dedos, fue uno de los primeros ejercicios de lo que se conoce comúnmente como método Perfetti.
Este es el resultado de varias activaciones.
Como era de esperar el aumento de la activación del cerebelo fue cuando la tarea que no sólo involucraba el movimiento, sino cuando además del movimiento el sujeto tenía la necesidad de conocer el objeto. El núcleo dentado derecho aparecía más activo que el izquierdo, los autores han especulado que esta diferencia, incluso si mínima era de atribuirse al dominio del hemisferio cerebral izquierdo de los participantes ambidiestros.
Esta contribución de Gao, además de aclararnos el rol del cerebelo con respecto a la adquisición de datos sensoriales con el fin de la construcción del movimiento, que nos hace reflexionar sobre las prácticas de rehabilitación que a menudo los pacientes con lesiones del cerebelo se ven obligados a sufrir porque todavía están ligados a la interpretación de antes del cerebelo donde la lesión era origen de la hipotonía.
Es evidente que si la interpretación de las secuelas de una lesión cerebelosa se dirige a la reducción del tono muscular inmediatamente se piensa que el ejercicio debe ser el refuerzo de la misma. Pero a la luz de estos estudios importantes en donde nos damos cuenta de que el cerebelo, además de reducir el tono, después de su lesión, también implica una alteración de la capacidad de captar información del entorno para una correcta organización motora:
“¿No es por lo menos razonable pensar que el ejercicio debe contener al menos un problema?”
Y que
“¿Tal problema no debe ser sólo motor, sino también de tipo cognitivo y perceptivo?”
Uno de los objetivos de este artículo no es definir que se debe hacerse ( es correcto o si dice se debe hacer?) palabra por palabra frente a una enfermedad cerebelosa, yo no tendría las herramientas, pero hacia el final vamos a hacer suposiciones operativas en relación de los ejercicios, pero al menos inculcar una duda razonable sobre las prácticas musculares y neuromotoras que no tienen en cuenta los aspectos neurocognitivos que nos permiten entrar en una relación con el mundo en necesidad de una severa y responsable consideración. En el estudio de Gao que se acaba de mencionar, es útil asociar el trabajo de Seong-Gi Kim, investigador en la Universidad de Pittsburg.
“Activation of a cerebellar output nucleus during cognitive processing”
El autor demuestra que el cerebelo no se activaba en base a la complejidad motora del gesto, sino a la complejidad del problema a tratar.
El investigador le pidió al grupo de los sujetos en estudio fundamentalmente realizar 2 tareas mientras se examinaba el grado de activación del cerebelo.
En la primera tarea que tenían que mover las clavijas de colores a partir de una tableta con agujeros a otro sin seguir una regla, en la segunda tarea el desplazamiento de las clavijas de una base a otra tenían que satisfacer algunas de las normas de disposición. También en este caso se logró la intensidad de la activación máxima en la tarea en la que el sujeto era sometido a una tarea problemática desde un punto de vista cognitivo, una tarea en la cual debía seguir algunas reglas, a pesar de la fragmentación motora fuera la misma en ambas tareas.
Este estudio nos hace reflexionar en la importancia de ofrecer a nuestros pacientes los problemas que hay que resolver con el cuerpo y con el uso de la percepción. El estudio realizado por Kim junto con el de Gao, nos ayudaron a resolver la duda que surgió durante las observaciones de Bower, o sea si era el movimiento a estar al servicio de la percepción o la adquisición sensorial fuera el parámetro sobre el que descansa la organización motora.
Bower continúa con su investigación preguntándose por qué la representación en mosaico presente en el cerebelo de las superficies táctiles del cuerpo y supone que no están organizados de una manera somatotópica, pero sí dispuestas de acuerdo con un significado funcional, el cerebelo actuaría como un “integrador” de informaciones proveniente de diferentes regiones del organismo encargado de la misma tarea.
Esta suposición nos lleva a asociar lo que sucede en el movimiento del paciente que ha sufrido un ictus cerebeloso es decir un movimiento deficiente desde el punto de vista del número de las articulaciones puestas en juego en el movimiento, como por ejemplo tal como ocurre durante una tarea de agarre de un objeto , donde el paciente a menudo antes relaja todo el brazo y luego se mueve el hombro para alcanzar el objeto con el pulso invariablemente extendido evitando no fragmentar codo-espalda-muñeca y los dedos en una organización sincronizada y contemporánea tal vez debido a la dificultad encontrada por el cerebelo en el integrar y aprovechar las informaciones provenientes de las distintas articulaciones.
El mismo fenómeno de la reducción de las articulaciones puestas en juego durante el movimiento podría ser observado durante la gestión del tronco del paciente cerebeloso ya sea sentado que de pie en una posición derecha e involucrado en el caminar, donde el comportamiento de la columna parece muy rígido y poco fragmentado como deseando reducir la compleja articulación de la columna vertebral (basta pensar en el hecho de que la columna tiene 33 vértebras para gestionar…)
Las informaciones integradas de percepción del cerebelo de acuerdo con el mismo autor servirían para informar a la llamada corteza cerebral a una organización de las superficies de exploración de nuestro cuerpo con el fin de facilitar una construcción más precisa de la información con el medio ambiente. La activación del cerebelo durante las tareas de adquisición de datos sensoriales es confirmado por otro estudio interesante por Harry Jenkins que detecta una mayor activación del cerebelo cuando la tarea en examen es una nueva tarea y no aprendida, que como por ejemplo una tarea de escribir en un teclado, mientras se reducía poco a poco a medida que la tarea era aprendida por los sujetos, a pesar de las secuencias motoras fueran las mismas. Este estudio no sólo confirma el rol del cerebelo durante la adquisición sensorial de los datos, pero pone en relieve otro aspecto importante para aquellos que se ocupan de la recuperación posterior al accidente cerebrovascular, es decir que el cerebelo está implicado en los procesos de aprendizaje.
A mis pacientes cuando les explico el rol del cerebelo durante el aprendizaje a menudo hago el ejemplo del manejo del automóvil, cuando en los primeros días cuando estábamos aprendiendo a conducir, incluso despegabamos con dificultad la mano del volante para lograr el cambio, hoy, después de varios años de manejo, podemos manejar, hablar por teléfono (algo equivocado!), cambiar la estación de radio y si estamos en una ciudad caótica como Roma también pueden usar una mano para “saludar amigablemente” a otro automovilista y tal vez llegar a la puerta de la casa sin siquiera recordar qué lo hicimos: casi todo automáticamente.
Desde el primer día que llegamos en el automóvil hasta cuando hemos interiorizado y hecho automática la realización del manejo, nuestro cerebelo hizo los fuegos artificiales en términos de activación.
Esto como veremos nos hará reflexionar sobre las formas en las cuales proponer los ejercicios: Si habitualmente apunta a la adquisición de determinado rendimiento o favoreciendo de manera innovadora el cerebelo. No será un simple debate donde probablemente va a ganar un equilibrio saludable entre las dos opciones, tanto para los pacientes con lesiones cerebrales que para los pacientes con lesión cerebelosa.
Immagine Motoria
Para comprender de manera más completa cómo organizar mejor las actividades terapéuticas dirigidas al paciente cerebeloso debemos profundizar aún más el rol del cerebelo con el fin del comportamiento y conocer las funciones en las que participa. Uno de los procesos cognitivos para el cual el cerebelo proporciona sus funciones es la imagen motora,
” … La imagen motora se puede definir como un estado dinámico en el que el individuo mentalmente simula una acción determinada. Este tipo de experiencia implica que el sujeto sienta que realiza la acción… ” (Decety 1996)
Lo mismo Decety en su estudio,
The cerebellum participates in mental activity: Tomographic measurements of regional cerebral blood flow
Alla luce degli studi sulla fisiologia del cervelletto, non considerare le sue competenze nell’elaborazione dell’immagine motoria, potrebbe significare perdere l’occasione di poter attivare il cervelletto in modo più completo e funzionale per il recupero. ( è in italiano…..credo che ci sia un problema, io questo articolo l ho trovato nella cartella proofreading 1 significa che oltre alla revisione di Marlyn c’è stata anche la revisione di Guillermo, come può sfuggire una cosa così, a me non sfugge perchè ci metto molta attenzione e non voglio che nel sito arrivino articoli con errori o con imprecisioni, forse è questa la differenza? a me richiede molto tempo fare un proofreading in una lingua che non è la mia)
Demostraba que durante las tareas de imagen motora, se produce una activación del cerebelo, lo que sugiere un rol activo del cerebelo en la programación del movimiento, y entonces en el aprendizaje motor. Hemos discutido ampliamente el tema de la imagen motora en este artículo que les sugiero que lean para obtener una visión más amplia del tema. Es evidente que el hecho de que el cerebro proporcione su contribución a la acción a través de funciones provisionales y que participa en la creación de una representación mental, crucial para el aprendizaje motor de las acciones nuevas o complejas, debe estimular el rehabilitador en la consideración de la imagen motora como una herramienta para la recuperación del paciente con lesión cerebelosa y como el propio del objeto de recuperación.
A la luz de los estudios sobre la fisiología del cerebelo, no considerar sus competencias en la elaboración de la imagen motora, podría significar perder la oportunidad de ser capaces de activar el cerebelo de la manera más completa y funcional para la recuperación.
Diasquisis y el cerebelo
Uno de los objetivos de este artículo es también aquel de estimularte a considerar las implicaciones funcionales del cerebelo a pesar de que nos dirigimos exclusivamente al tratamiento de los pacientes con lesión cerebral hemipléjica y no necesariamente cerebelosa.
En las secciones anteriores hemos visto cuanto las funciones del cerebelo están íntimamente conectadas con las funciones del resto de la corteza cerebral, ¿recuerdas el ejemplo del director de orquesta?
Siendo la acción la propiedad emergente de una organización compleja de nuestro sistema nervioso, debemos tener en cuenta la recuperación de todo el sistema funcional involucrando de manera integrada en todas sus partes y en las relaciones entre ellos, por esto a pesar de que nos encontremos a afrontar la recuperación de un paciente con lesión cerebral, es razonable considerar en nuestro trabajo de rehabilitación también las implicaciones funcionales que el cerebelo proporciona el movimiento.
Otro aspecto de importancia fundamental que nos empuja una vez más a tener en cuenta el rol del cerebelo en nuestra práctica de rehabilitación también en pacientes que no han sido sometidos a una lesión cerebelosa nos viene proporcionada por la diasquisis.
El concepto de diasquisis, se introdujo por primera vez por Von Monakov en 1914 y apoyado hasta el sol de hoy por innumerables estudios. Por diasquisis, se entiende la desactivación a distancia de algunas estructuras nerviosas como resultado de un daño cerebral, tales estructuras pueden someterse a una desactivación incluso a una distancia de la lesión. Se trata de un tema de fundamental importancia para los involucrados en la rehabilitación de pacientes tras un ictus, por lo tanto, hablaremos en profundidad y de manera específica en otros artículos.
Hemos mencionado el concepto de diasquisis, en este artículo dedicado al cerebelo, porque una de las estructuras nerviosas más afectadas por este fenómeno es precisamente el cerebelo.
Por lo tanto si nos encontramos a enfrentar la recuperación post ictus, tras una lesión cerebral que no involucra directamente el cerebelo, tenemos que tener en cuenta que aunque el cerebelo no haya sido afectado anatómicamente, sufre un deterioro funcional.
La alteración funcional sufrida parece estar relacionada con la contribución hecha de acuerdo a la zona lesionada y no una desactivación tout court.
Este hecho nos lleva a suponer que las alteraciones que muestra el paciente tras una lesión hemisférica, pueden no ser simplemente el resultado del daño biológico real y directo de las zonas nerviosas afectadas por la isquemia, hemorragia o trauma, pero en su lugar puede ser el resultado de los daños directos añadido a los daños colaterales de la depresión neuronal de las estructuras nerviosas que se encuentra a una distancia de la lesión, pero podría ser en cambio el resultado del daño directo colateral de depresión neuronal de estructuras nerviosas planteadas a distancia de la lesión, pero con la cual se comparte un rol funcional.
Para simplificar podríamos hipotetizar que para la recuperación del paciente hemipléjico puede ser importante proceder a través de la rehabilitación teniendo en cuenta también los ejercicios que aborden la tarea de reactivar el cerebelo inhibido por la diasquisis y hacer eso nuestros ejercicios deberían considerar el rol funcional del cerebelo en relación a las áreas cerebrales directamente afectadas por la lesión, como hemos visto anteriormente: gestión de las informaciones, resolución de un problema de motor, elaboración de la imagen motor y el aprendizaje de nuevas secuencias motoras.
Rehabilitación del paciente post ictus cerebeloso
Como escribimos en la introducción el cerebelo tiene una organización anatómica y altamente compleja y además uno de los objetivos elegidos por nuestro desarrollo evolutivo, por lo que podemos imaginar que cualquier lesión en cualquier nivel del cerebelo conlleva diferencias que deben repercutir en la cotidianidad de la rehabilitación, por lo tanto estas que seguirán serán solo hipótesis de trabajo genéricas con respecto del tratamiento fisioterapéutico del paciente cerebeloso y deben servir solo con el fin de reflexión y ser sometidas a prueba con el ejercicio. La mayoría de estas implicaciones de rehabilitación ya se formulaban en los años 90, por el estudioso italiano Prof. Carlo Perfetti, en el texto citado: Cerebelo y procesos cognitivos.
La presencia de un problema en el ejercicio
Como pudimos apreciar gracias al estudio realizado por Kim e coll, el cerebelo se activa con las tareas motoras que tengan una complejidad desde el punto de vista cognitivo, y no sólo la cinemática. A pesar de cómo muchas décadas se pensó hacia los resultados de la lesión cerebelosa que veía como el principal problema la enfermedad muscular que conduce a la hipotonía.
Por lo tanto, podría ser razonable reconsiderar las actividades de fisioterapia que inducen al paciente cerebeloso a un refuerzo muscular, hecho de tareas rutinarias y repetitivas, porque aunque pueden tener un efecto sobre el volumen y la fuerza muscular puede no afectar a la recuperación de la calidad movimiento. Mientras que podrían ser privilegiados ejercicios donde el paciente trabaje en la resolución de un problema motor que tenga un significado cognitivo es decir, que sea involucrada la planificación de la acción, el uso de la atención y el uso de la percepción.
Presencia del reconocimiento y la discriminación sensorial
El estudio fascinante de Bower sobre la implicación del cerebelo en la organización motora gracias a su función de integración de las informaciones construida a través de las superficies de los receptores de nuestro cuerpo, nos lleva a pensar que el ejercicio terapéutico tenga que ser capaz de contener dentro del problema propuesto al paciente, una tarea de reconocimiento sensorial con el fin de poner en juego el rol del cerebelo de regulador de los movimientos sobre las bases de informaciones construidas con el ambiente. Un ejercicio definido a menudo “conocedor”.
Presencia del movimiento
A diferencia del paciente hemipléjico que presenta un motor específico compuesto por componentes elementales del movimiento conocido como la espasticidad, el paciente con lesión cerebelosa presenta uno diferente específicamente motor, donde a menudo las posibilidades motoras permanecen intactas aunque desorganizadas. También a la luz de los estudios de Gao donde vimos el cerebelo activarse en una escala masiva durante una tarea de reconocimiento a través del movimiento producido por parte del paciente con respecto a la activación evidenciada por una tarea de discriminación táctil del movimiento producido por el operador, podemos considerar la hipótesis de que el ejercicio podría contener el movimiento intencional producido por el mismo paciente y menos inducido por el operador. Por ejemplo, a raíz de la distinción que se utiliza comúnmente en la rehabilitación neurocognitiva de acuerdo con Perfetti, privilegiar los ejercicios en 2º y 3º grado en comparación con los del 1 grado, donde el paciente se deja guiar durante el movimiento y donde llama la atención sobre el control de componentes elementales de la espasticidad.
Propuesta multisegmentaria y multisensorial
Siempre en el estudio de Bower, las deducciones sobre el significado de la disposición y conformación de las representaciones del cerebelo de las superficies de la exploración de nuestro cuerpo, nos hacen reflexionar sobre la posibilidad de estimular el cerebelo proponiendo a nuestro paciente problemas de tipo cognitivo y donde el movimiento tiene un valor, pero permitiéndole realizar su función de integrador de información entre los diferentes segmentos de nuestro cuerpo, poniendo así al paciente en la posición de tener que relacionar las informaciones simultáneamente construidas con múltiples partes en el cuerpo dentro de una acción y no simplemente el empleo de una sola articulación .
La misma representación a mosaico “fracturado”, y el tipo de activación de las fibras nerviosas conectadas a ellas, tal como el autor especula, podría tener sentido para integrar diferentes modalidades de información dentro de las superficies de los receptores individuales. Por lo tanto, podría ser una hipótesis aquella de formular un ejercicio cuya solución se pueda encontrar a través de la integración de los diferentes campos de información.
Esto a nivel hipotético podría ser una de las razones por las cuales, a través de observaciones empíricas, se observó que los pacientes con lesiones del cerebelo a menudo presentan problemas de percepción especialmente en tareas de reconocimiento de peso.
El peso es de hecho una información compleja resultante de la integración de otras áreas de información, reconocemos el peso de un objeto o de poner juntos nuestros parámetros corporales tales como el movimiento (información sinestésicas), el tacto (información háptica), la presión y el sentido de esfuerzo (este último aún no se ha estudiado muy bien)
[… Las bases neurales de la sensación de esfuerzo aún no se han descubierto. Parece que el cerebro utiliza para medir la tensión, el propio comando motor …] (Alain Benthoz ( Berthoz) “Les sens du mouvement”)
Imagen motora
Como ya hemos anticipado sucesivamente en los estudios que demostraban la activación del cerebelo durante las tareas de aprendizaje motor a través del uso de la imagen motora, que podría ser implicación de rehabilitación, para emplear en el ejercicio cognitivo el recurso a la previsión del movimiento, imagen motora por así decirlo.
Pero para los que se ocupan de la rehabilitación neurocognitiva, ya lo hacen constantemente en la práctica diaria de rehabilitación.
Nuevas tareas
Es indiscutible la importancia de la repetición para el aprendizaje de ciertas habilidades motoras, también es cierto que los pacientes con lesión cerebelosa no han perdido ciertas habilidades motoras, pero se ha visto alterado su capacidad para organizar el movimiento de manera armoniosa y eficaz, por lo tanto, podría ser una hipótesis de trabajo esa de dejar un espacio dentro de nuestro enfoque terapéutico para traer más y nuevos ejercicios cognitivos, donde el paciente pueda activar el cerebelo de acuerdo a sus funciones ya observadas de “solucionador de problemas” en el que el paciente cada vez se enfrenta a la necesidad de analizar los procedimientos y normas de la solución de una tarea nueva.
Habiendo observado que la activación del cerebelo disminuye en relación con la adquisición y automatización de la tarea, nos parece interesante esta hipótesis de trabajo en el que al paciente se le proponen siempre nuevas tareas, aunque no tan diferentes a las ya propuestas para la recuperación de determinadas funciones, pero con características innovadoras que obligan al paciente a elaborar un nuevo proceso de solución.
En mi práctica diaria incluso con los pacientes con lesiones cerebrales y no cerebelosa, pongo a prueba esta hipótesis, a la luz de los estudios sobre la diasquisis, donde incluso en la presencia de una lesión cerebral se hace necesaria una reactivación del cerebelo involucrado en la distancia de la lesión en una depresión neuronal.
Por esta razón, en sesiones diarias de fisioterapia dejo un espacio libre para al menos un ejercicio al día que tenga estas características “cerebelosas”, los defino así mismo, ejercicios cerebelosos.
El rol de la vista y del vestíbulo
Se trata de un tema muy interesante, como el cerebelo integra las informaciones visual-espaciales, propioceptivas y vestibulares, para este motivo se explorará el tema con la investigación y el análisis de las contribuciones científicas específicas para nosotros, y luego pasar a especular sobre las implicaciones de rehabilitación. En un próximo artículo vamos a discutir el tema de una posible intervención terapéutica para la recuperación de las funciones integradoras, incluyendo las informaciones visual-espaciales y vestibulares, junto con un análisis del concepto de Ataxia Cerebelosa.
Aquí encuentras nuestra newsletter donde cada día alrededor de 20 personas, entre pacientes, familiares y profesionales, se inscriben para recibir gratis otros contenidos especiales sobre el ictus cerebral y su recuperación.- El primer reporte será “10 errores que probablemente estas cometiendo y te hacen atrasar en tu recuperación”.
[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_raw_html]%3C%21DOCTYPE%20html%3E%0A%3Chtml%20lang%3D%22it%22%3E%0A%3Chead%3E%0A%20%20%20%20%3Cmeta%20charset%3D%22UTF-8%22%3E%0A%20%20%20%20%3Cmeta%20name%3D%22viewport%22%20content%3D%22width%3Ddevice-width%2C%20initial-scale%3D1.0%22%3E%0A%20%20%20%20%3Ctitle%3EBox%20Risorse%20Utili%3C%2Ftitle%3E%0A%20%20%20%20%3C%21--%20BOOTSTRAP%20CSS%20--%3E%0A%20%20%20%20%3Clink%20href%3D%22https%3A%2F%2Fcdn.jsdelivr.net%2Fnpm%2Fbootstrap%405.3.0%2Fdist%2Fcss%2Fbootstrap.min.css%22%20rel%3D%22stylesheet%22%3E%0A%20%20%20%20%3Cstyle%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%2F%2A%20---%20STILI%20PER%20IL%20BOX%20RISORSE%20---%20%2A%2F%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.article-footer-wrapper%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background-color%3A%20%23F8F9FA%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20padding%3A%2040px%200%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20font-family%3A%20Arial%2C%20Helvetica%2C%20sans-serif%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.article-footer%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20max-width%3A%20800px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin%3A%200%20auto%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background%3A%20white%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20padding%3A%2040px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20border-radius%3A%2010px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20box-shadow%3A%200%204px%2015px%20rgba%280%2C0%2C0%2C0.1%29%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%2F%2A%20---%20SEZIONE%20CONTATTI%20---%20%2A%2F%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.contact-section%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-bottom%3A%2050px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.contact-section%20h2%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20font-size%3A%2028px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20%232C3E50%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-bottom%3A%2030px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20text-align%3A%20center%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20text-transform%3A%20uppercase%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20letter-spacing%3A%201px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.contact-buttons%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20display%3A%20flex%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20flex-wrap%3A%20wrap%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20justify-content%3A%20center%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20gap%3A%2015px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-top%3A%2020px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.contact-buttons%20a%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20display%3A%20inline-flex%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20align-items%3A%20center%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20justify-content%3A%20center%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20min-height%3A%2045px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20padding%3A%2010px%2020px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20text-decoration%3A%20none%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20transition%3A%20.3s%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20border-radius%3A%205px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20font-weight%3A%20600%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.btn-whatsapp%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background%3A%20%2328A745%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20%23fff%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.btn-whatsapp%3Ahover%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background%3A%20%23218838%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20%23fff%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.btn-mail%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background%3A%20%23007BFF%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20%23fff%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.btn-mail%3Ahover%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background%3A%20%230056B3%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20%23fff%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%2F%2A%20---%20SEZIONE%20RISORSE%20---%20%2A%2F%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.resources-section%20h2%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20font-size%3A%2028px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20%232C3E50%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-bottom%3A%2030px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20text-align%3A%20center%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20text-transform%3A%20uppercase%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20letter-spacing%3A%201px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.resource-item%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20display%3A%20flex%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20align-items%3A%20flex-start%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-bottom%3A%2040px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20padding%3A%2020px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background%3A%20%23F8F9FA%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20border-radius%3A%2010px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20transition%3A%20transform%200.3s%20ease%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.resource-item%3Ahover%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20transform%3A%20translateY%28-3px%29%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20box-shadow%3A%200%205px%2015px%20rgba%280%2C0%2C0%2C0.1%29%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.resource-image%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20flex-shrink%3A%200%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-right%3A%2020px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.resource-image%20img%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20max-width%3A%20120px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20height%3A%20auto%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20border-radius%3A%208px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.resource-content%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20flex%3A%201%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.resource-title%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20font-size%3A%2020px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20font-weight%3A%20bold%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20%232C3E50%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-bottom%3A%2010px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.resource-description%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20%23555%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20line-height%3A%201.6%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-bottom%3A%2015px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.resource-link%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20display%3A%20inline-block%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20white%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20padding%3A%2010px%2020px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20text-decoration%3A%20none%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20border-radius%3A%205px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20font-weight%3A%20bold%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20transition%3A%20background-color%200.3s%20ease%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%2F%2A%20---%20BOTTONI%20SPECIFICI%20---%20%2A%2F%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.btn-libro%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background-color%3A%20%23FFC107%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20%23212529%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.btn-libro%3Ahover%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background-color%3A%20%23E0A800%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20%23212529%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.btn-ebook%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background-color%3A%20%23FD7E14%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20color%3A%20white%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20.btn-ebook%3Ahover%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20background-color%3A%20%23E66A00%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%2F%2A%20---%20RESPONSIVE%20---%20%2A%2F%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%40media%20%28max-width%3A%20768px%29%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20.article-footer%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20padding%3A%2020px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20.resource-item%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20flex-direction%3A%20column%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20text-align%3A%20center%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20.resource-image%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-right%3A%200%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-bottom%3A%2015px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-left%3A%20auto%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20margin-right%3A%20auto%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20.contact-section%20h2%2C%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20.resources-section%20h2%20%7B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20font-size%3A%2024px%3B%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%7D%0A%20%20%20%20%3C%2Fstyle%3E%0A%3C%2Fhead%3E%0A%3Cbody%3E%0A%20%20%20%20%3C%21--%20Box%20Risorse%20e%20Contatti%20--%3E%0A%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22article-footer-wrapper%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22article-footer%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%21--%20Sezione%20Contatti%20--%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22contact-section%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Ch2%3ECont%C3%A1ctanos%3C%2Fh2%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22contact-buttons%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Ca%20href%3D%22https%3A%2F%2Fwa.me%2F35699980330%22%20class%3D%22btn-whatsapp%22%20target%3D%22_blank%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20Whatsapp%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fa%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Ca%20href%3D%22mailto%3Ainfo%40stroke-therapy-revolution.es%22%20class%3D%22btn-mail%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20Email%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fa%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%21--%20Sezione%20Risorse%20Utili%20--%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resources-section%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Ch2%3EAlgunos%20recursos%20%C3%BAtiles%3C%2Fh2%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%21--%20Risorsa%201%3A%20Libro%20EnteraMente%20--%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resource-item%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resource-image%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cimg%20src%3D%22https%3A%2F%2Fwww.stroke-therapy-revolution.es%2Fwp-content%2Fuploads%2F2025%2F07%2FEnteramente.jpg%22%20alt%3D%22Libro%20EnteraMente%22%20onerror%3D%22this.onerror%3Dnull%3Bthis.src%3D%27https%3A%2F%2Fplacehold.co%2F120x120%2Feeeeee%2Fcccccc%3Ftext%3DLibro%27%3B%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resource-content%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resource-title%22%3EEnteraMente%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resource-description%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20Este%20libro%20naci%C3%B3%20de%20la%20necesidad%20de%20compartir%20mi%20experiencia%20en%20la%20recuperaci%C3%B3n%20tras%20un%20ictus%20y%20la%20terapia%20neurocognitiva%20de%20Perfetti%20con%20profesionales%2C%20pacientes%20y%20familias.%20He%20preparado%20dos%20cap%C3%ADtulos%20con%20numerosos%20ejercicios%20para%20ayudarte%20a%20comenzar%20tus%20primeras%20terapias%20neurocognitivas.%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Ca%20href%3D%22https%3A%2F%2Fwww.amazon.es%2FEnteraMente-Descubriendo-cerebro-recuperaci%25C3%25B3n-ICTUS%2Fdp%2FB08YF4ZC8Z%22%20class%3D%22resource-link%20btn-libro%22%20target%3D%22_blank%22%3EAdquiere%20el%20libro%20Espa%C3%B1a%3C%2Fa%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Ca%20href%3D%22https%3A%2F%2Fwww.amazon.com%2FEnteraMente-Descubriendo-cerebro-recuperaci%25C3%25B3n-Spanish%2Fdp%2FB08YF4ZC8Z%22%20class%3D%22resource-link%20btn-libro%22%20target%3D%22_blank%22%3EAdquiere%20el%20libro%20Am%C3%A9rica%20Latina%20y%20USA%3C%2Fa%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%21--%20Risorsa%202%3A%20Mini%20guida%20gratuita%20--%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resource-item%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resource-image%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cimg%20src%3D%22https%3A%2F%2Fwww.stroke-therapy-revolution.es%2Fwp-content%2Fuploads%2F2023%2F08%2Febook-esp-1-1024x1024-1.png%22%20alt%3D%22Mini%20guida%20gratuita%22%20onerror%3D%22this.onerror%3Dnull%3Bthis.src%3D%27https%3A%2F%2Fplacehold.co%2F120x120%2Feeeeee%2Fcccccc%3Ftext%3DE-book%27%3B%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resource-content%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resource-title%22%3EE-book%20gratuito%2010%20cosas%20que%20no%20sabias%20del%20ICTUS%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cdiv%20class%3D%22resource-description%22%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20Quer%C3%ADa%20crear%20un%20peque%C3%B1o%20libro%20electr%C3%B3nico%20gratuito%20para%20ofrecerte%20una%20visi%C3%B3n%20general%20de%20la%20rehabilitaci%C3%B3n%20tras%20un%20accidente%20cerebrovascular.%20Hay%2010%20cosas%20que%20debes%20saber%20sobre%20el%20accidente%20cerebrovascular%2C%20y%20tambi%C3%A9n%20he%20incluido%20cuatro%20videos%20de%20ejercicios%20que%20puedes%20probar%20de%20inmediato%20en%20casa%20con%20tu%20fisioterapeuta%20o%20un%20familiar..%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Ca%20href%3D%22https%3A%2F%2Finfo.stroke-therapy-revolution.com%2Fstr-esp-ebook-funnel%22%20class%3D%22resource-link%20btn-ebook%22%20target%3D%22_blank%22%3EDescarga%20el%20E-book%20gratuito%3C%2Fa%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%3C%2Fdiv%3E%0A%20%20%20%20%3C%21--%20BOOTSTRAP%20JS%20--%3E%0A%20%20%20%20%3Cscript%20src%3D%22https%3A%2F%2Fcdn.jsdelivr.net%2Fnpm%2Fbootstrap%405.3.0%2Fdist%2Fjs%2Fbootstrap.bundle.min.js%22%3E%3C%2Fscript%3E%0A%3C%2Fbody%3E%0A%3C%2Fhtml%3E[/vc_raw_html][/vc_column][/vc_row]
