Rehabilitación Neurocognitiva Carlo Perfetti
El enfoque según Carlo Perfetti para la recuperación post-ictus, basado en la activación de los procesos cognitivos para la reorganización motora.
¿Qué es la Rehabilitación Neurocognitiva?
Es el enfoque rehabilitador nacido en Italia a finales de los años 60 a partir de los estudios del médico italiano Carlo Perfetti. Por esta razón, es más conocido como el Método Perfetti y el Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo (E.T.C.).
¿Cómo nació el Método Perfetti?
Carlo Perfetti se especializó en la Clínica de las Enfermedades Mentales y Nerviosas. A finales de los años 60, comenzó a interesarse por la rehabilitación, específicamente por la rehabilitación de pacientes con ictus, parálisis cerebral infantil y espasticidad. Estudió con interés los métodos de fisioterapia neuromotora populares en aquel momento, como los métodos Vojta, Kabat y finalmente Bobath. Este último fue considerado por el médico toscano como el enfoque más interesante disponible, pero al mismo tiempo comenzó a apasionarse por un problema que hasta entonces permanecía sin resolver y se consideraba insuperable: la recuperación de la mano en el paciente hemipléjico.
A partir del desarrollo de este problema y de las influencias históricas, sociales, culturales y científicas de aquel período, comenzó a crear una teoría de la rehabilitación que también consideraba los procesos cognitivos del paciente, y no solo la capacidad de contraer fibras musculares y activar patrones reflejos. Si el ictus afecta al cerebro del paciente, entonces las funciones cerebrales deben considerarse durante el ejercicio; esta premisa resume ampliamente la identidad terapéutica de los tratamientos cognoscitivos.
¿Cómo funciona el Método Perfetti?
Para entrar en el corazón del método neurocognitivo, creemos que es útil mostrar un ejemplo de ejercicio para que sus características y diferencias respecto a las actividades que estamos acostumbrados a ver con pacientes con condiciones neurológicas, y específicamente con las consecuencias del ictus, resulten inmediatamente claras. Como veremos más adelante, sin embargo, se trata de un método de trabajo que puede aplicarse a todas las condiciones que requieren fisioterapia, no solo a quienes han sufrido un ictus.
Antes de ver el video, son necesarias algunas aclaraciones: el ejercicio es una experiencia personalizada que el terapeuta de rehabilitación construye según las necesidades de cada paciente. El video que mostraremos es solo parte de una estrategia para comenzar a orientarnos dentro de los principios de la rehabilitación neurocognitiva, con el fin de ofrecer una primera comprensión. También te invitamos a probarlo en casa, incluso con tu familia, para tener una idea más clara, teniendo siempre presente que cada actividad debe crearse “a medida” para la persona… CON la persona.
Comentemos las características y diferencias…
A menudo he visitado clínicas donde me habían invitado a impartir cursos de formación. Los directores me mostraban con orgullo sus gimnasios de vanguardia, equipados con los mejores equipos y sistemas técnico-informáticos, pero casi todos tenían algo en común: una serie de camillas de tratamiento una frente a otra, donde los pacientes estaban acostados mientras los terapeutas realizaban sobre ellos diversas maniobras y movilizaciones. A veces eran espacios de convivencia donde los terapeutas hablaban entre ellos o con los pacientes sobre temas personales o de actualidad. En este contexto, el ambiente y las prácticas manuales de los terapeutas colocaban a los pacientes en una posición pasiva, sin implicar la atención hacia el cuerpo. En el video que acabamos de mostrar, en cambio, aparece una de las características específicas del ejercicio neurocognitivo: el paciente no habría podido reconocer el círculo sin utilizar la atención.
¿Por qué el ejercicio terapéutico después de un ictus no puede prescindir de la atención?
Debemos recordar siempre que el ictus afecta al cerebro, no a los músculos. Aunque el paciente haya conservado su inteligencia, siga siendo la misma persona brillante y no haya perdido sus capacidades hasta el punto de poder volver al trabajo, esto no significa que no haya experimentado cambios en la atención hacia el cuerpo. Muchos lectores que son pacientes o familiares recordarán las primeras semanas o meses cuando, especialmente en pacientes con hemiparesia izquierda, existía cierta dificultad para mirar y prestar atención al lado de la lesión. Este síndrome se llama neglect, y no es un problema de visión, sino de atención hacia la información que proviene del lado del cuerpo afectado por la paresia. Aunque en los meses siguientes, también con la ayuda de los familiares, el paciente haya aprendido a esforzarse por mirar hacia el lado paralizado, a menudo permanecen algunos déficits de atención hacia el cuerpo, y estos representan un obstáculo para la recuperación de la capacidad motora. Los pacientes con hemiplejia derecha también sufren trastornos de la atención hacia el cuerpo y el movimiento; algunos lectores quizá hayan escuchado de un profesional el término apraxia. También en este cuadro clínico, el paciente tiene dificultad para dirigir la atención hacia el cuerpo. En los pacientes que nunca han sido asociados con un trastorno de atención como el neglect o la apraxia, debe considerarse otro aspecto fundamental: si el daño ocurrió en el cerebro, y es el cerebro el que necesita reactivarse para crear nuevas conexiones, mover una parte del cuerpo, o moverla sin dirigir la atención de una manera específica, puede no conducir a los objetivos y resultados deseados.
Entre las otras diferencias encontramos el hecho de cerrar los ojos. En las primeras fases del tratamiento, esto ayuda al paciente a dar prioridad a las sensaciones que provienen del cuerpo en lugar de la vista. En el ejercicio neurocognitivo mostrado en el video, la memoria también desempeña un papel importante. Soy consciente de que cuando menciono la memoria como un elemento cognitivo importante para la mejora, el paciente siente que no la ha perdido; de hecho, en muchas ocasiones refiere tener una memoria incluso más entrenada y recordar muchas más cosas después del ictus. Aquí debo aclarar que la memoria que puede haberse alterado no es la vinculada a la historia personal del paciente o a las contraseñas del ordenador. Me refiero a la memoria estrechamente relacionada con las sensaciones corporales, la memoria del cuerpo en acción; esta es la que puede haberse alterado después de un ictus y necesita ser reactivada.
El uso de la percepción es claro en el video, y la razón por la cual es importante que la fisioterapia considere la percepción es que el movimiento no puede estudiarse excluyendo aquello que somos capaces de percibir a través de nuestra interacción con los objetos y el ambiente. Son precisamente estas informaciones las que guían el movimiento, que a su vez tiene como objetivo recoger información cada vez más precisa. También en este caso, el paciente puede referir no haber sufrido ningún déficit perceptivo, recordando las exploraciones del neurólogo en el hospital, cuando durante la evaluación el médico presionaba la punta de un bolígrafo sobre la piel o a veces tocaba una parte del cuerpo con un dedo, preguntando si el paciente podía percibirlo. Sin embargo, la percepción que necesitamos para realizar el movimiento va mucho más allá de sentir simplemente si hay o no contacto sobre la piel. También requiere la capacidad de reconocer la posición exacta en el espacio de todos nuestros segmentos corporales; esta capacidad se llama cinestesia.
Resulta interesante que el terapeuta no pidiera al paciente participar en el movimiento levantando o abriendo voluntariamente el brazo, sino que le pidiera dejarse guiar. Nos encontramos, por tanto, ante la ausencia de una solicitud de contracciones musculares visibles. Considero importante añadir el adjetivo “visibles”, porque en un ejercicio donde se pide al paciente dejarse guiar y, por lo tanto, adaptar el tono muscular —que como sabemos después de un ictus a menudo se presenta hipertónico y espástico— esto no significa que el paciente no esté participando en el movimiento o que el ejercicio sea pasivo. De hecho, para dejarse guiar, el paciente con ictus debe controlar el tono muscular y aprender a reducir la tensión, que representa un obstáculo evidente para la recuperación en términos de calidad. Entiendo que el paciente pueda creer que para recuperarse debe esforzarse y comprometerse a moverse, pero lamentablemente la realidad de las consecuencias de una lesión cerebral es diferente. Para aprender a moverse, el esfuerzo puede incluso ser contraproducente, aumentando la espasticidad que el paciente desea resolver.
También observamos diferencias en el lenguaje del terapeuta en comparación con la fisioterapia tradicional. Aquí, el profesional no utiliza el lenguaje para dar órdenes que el paciente debe satisfacer con una respuesta motora. Más bien, es el lenguaje el que sostiene la resolución de un problema, otro gran protagonista del ejercicio neurocognitivo de Perfetti, porque es capaz de activar todos los procesos cognitivos necesarios para su solución. La estimulación de los procesos cognitivos para fragmentar el cuerpo influye en el desarrollo del aprendizaje y de las habilidades motoras. No se trata de un ejercicio puramente mental, como podría ocurrir durante una evaluación neuropsicológica, sino de un verdadero ejercicio de rehabilitación motora y cognitiva al mismo tiempo.
¿Para quién es adecuado el Método Perfetti?
En estos veinte años de trabajo como terapeuta de rehabilitación neurocognitiva, he tenido la oportunidad de escuchar a muchos pacientes a quienes a menudo se les había dado información incorrecta sobre el método: algunos afirmaban que el método no era adecuado para pacientes sin déficits cognitivos, mientras que otros, por el contrario, creían que no era adecuado para quienes sí tenían problemas cognitivos. Como comentamos en los párrafos anteriores, tener trastornos cognitivos no significa necesariamente tener demencia o haber perdido la razón. Debemos considerar las funciones cognitivas como funciones del cerebro, del mismo modo que atribuimos las funciones respiratorias a los pulmones y las circulatorias al corazón. Es evidente que una lesión en los pulmones o en el corazón, si no es mortal, tendrá repercusiones más o menos evidentes según su gravedad. Lo mismo ocurre en el cerebro cuando sufre un ictus y, por tanto, una lesión causada por isquemia o hemorragia.
Como profesional, cuando me refiero a un paciente con trastornos cognitivos, me refiero a todos los pacientes con ictus que pueden presentar algunos déficits sensoriales, cierta dificultad para considerar partes del cuerpo, recordar determinados aspectos del movimiento, construir una predicción de la acción completa o aprender nuevos movimientos. Todos estos elementos conducen a la ausencia o alteración del movimiento, pero no coinciden con la inteligencia del paciente, que repito firmemente estoy seguro de que no se ha alterado, y que también puede permitir un retorno completo al trabajo y a la vida social. En cuanto a la supuesta falta de idoneidad del método para personas con trastornos cognitivos, lamentablemente esta afirmación la hacen quienes no conocen el enfoque neurocognitivo y probablemente, en términos más amplios, la rehabilitación misma. Profesional y éticamente, es evidente que un paciente con trastornos cognitivos necesita una terapia que ayude a activarlos y reorganizarlos.
El método es, por tanto, adecuado para todos los pacientes que, después de sufrir un ictus, necesitan recuperar y mejorar el movimiento.
¿Para qué condiciones es adecuado el Método Perfetti?
Aquí también es necesaria una aclaración. A menudo me refiero a pacientes con hemiplejia, es decir, a quienes han sufrido un ictus, y nuestros programas de rehabilitación de Stroke Therapy Revolution también están dirigidos exclusivamente a personas con consecuencias de ictus y no de otras enfermedades. Sin embargo, esto no significa que el método no pueda aplicarse a otras condiciones neurológicas, ortopédicas o reumatológicas.
El Prof. Carlo Perfetti comenzó sus estudios con lesiones cerebrales, y la mayor parte de su investigación se centró en el ictus. Esta fue una pasión específica suya, que nos transmitió como alumnos. Sin embargo, entre los alumnos de Perfetti también hay quienes se especializaron en trastornos de la edad evolutiva, síndromes parkinsonianos, esclerosis múltiple y síndromes ortopédicos, así como en casos de dolor neuropático causado por el propio ictus o dolor de miembro fantasma después de una amputación. También ofrecemos a nuestros alumnos que asisten a los cursos de nuestra Neurocognitive Academy un plan formativo especialmente centrado en la rehabilitación del ictus, pero todos los profesionales inscritos saben que cada uno aplicará la teoría neurocognitiva dentro de su propia área de interés.
¿Método Perfetti, Rehabilitación Neurocognitiva o Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo?
En esencia, no hay diferencia; son simplemente los nombres por los que se conoce el enfoque desarrollado por Carlo Perfetti. La razón del cambio de nombres es que los nombres definen las cosas, y si las cosas cambian con el tiempo, los nombres también deberían adaptarse. Por eso, con el tiempo, el primer nombre, “Control Secuencial Progresivo”, se convirtió en “Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo”, porque la teoría neurocognitiva no puede ser fija y estática, ya que la neurociencia ofrece nuevos aportes cada día, moldeándola y refinándola.
“Método Perfetti” fue el nombre que el público dio a este enfoque, pero el propio Profesor siempre vio este término con cautela porque no era adecuado para un enfoque que se aleja de una técnica hecha de patrones y maniobras predefinidas. Más tarde se adoptó el término Rehabilitación Neurocognitiva, destacando el interés por el cuerpo (neuro) y por los procesos mentales (cognitivo). Una vez más, la referencia a Perfetti se asocia espontáneamente a este término, tanto para distinguirlo de la rehabilitación neurocognitiva en el ámbito psicológico como para rendir el debido homenaje a su creador.
Finalmente, una propuesta más reciente fue llamarlo “Comparación entre acciones”, un término capaz de explicar los últimos aportes del profesor respecto a la estructura del ejercicio. Personalmente, siento la necesidad de respetar el rigor del Prof. Perfetti, pero también de hacer que el tema sea comprensible para el público. Por esta razón, prefiero utilizar el término Rehabilitación Cognoscitiva según Perfetti, aunque a veces, como en este artículo, uso “Método Perfetti” para ayudar al lector a encuadrar el tema.
Autor
Valerio Sarmati
Licenciado en Fisioterapia y Profesiones Sanitarias de la Rehabilitación, especializado en Rehabilitación Neurocognitiva de pacientes post-ictus.
Docente de rehabilitación neurotraumatológica en el grado de fisioterapia y de Rehabilitación Neurocognitiva en el máster de neurorrehabilitación de la Universidad de Roma La Sapienza.
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